Die Abrechnung von Vertreterleistungen des Oberarztes bei Wahlleistungspatienten

von RA und FA für Arbeits- und Medizinrecht Dr. Tilman Clausen, armedis Rechtsanwälte, Hannover, www.armedis.de

Chefärzte, die wahlärztliche Leistungen für den Krankenhausträger erbringen und an den Einnahmen daraus über eine Beteiligungsvergütung partizipieren oder denen der Krankenhausträger das Liquidationsrecht gewährt hat, sind im Kernbereich der wahlärztlichen Leistungen zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet. Sie können sich unter bestimmten Umständen allerdings vertreten lassen. OH bietet Ihnen einen Überblick über die Möglichkeiten, wenn der Oberarzt die Vertretung übernimmt. 

Kernbereich der wahlärztlichen Leistungen des Chefarztes

Der Kernbereich der wahlärztlichen Leistungen wird je nach Fachrichtung des Chefarztes (Wahlarzt) unterschiedlich definiert:

• Bei operativ tätigen Chefärzten ist dies die Operation, die der Chefarzt grundsätzlich selbst erbringen muss, wenn wahlärztliche Leistungen abrechenbar sein sollen.
• Invasive Eingriffe gehören ebenfalls zum Kernbereich.
• Im Bereich der Anästhesie gehört die Aufklärung und Untersuchung des Patienten sowie die Ein- und Ausleitung der Narkose zum Kernbereich.
• Bei konservativen Fächern muss der Chefarzt zumindest die seine Disziplin prägende Kernleistung persönlich erbringen und im Übrigen die Tätigkeit der nachgeordneten Ärzte engmaschig überwachen, um jederzeit eingreifen zu können.

Umstände, die eine Vertretung des Chefarztes rechtfertigen

Unter bestimmten Umständen kann sich der Chefarzt auch im Kernbereich der wahlärztlichen Leistungen vertreten lassen. Dabei hat die Rechtsprechung zunächst zwischen zwei Konstellationen unterschieden (Bundesgerichtshof [BGH], Urteil vom 20.12.2007, Az. III ZR 144/07).

• Die Verhinderung des Chefarztes ist bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung nicht vorhersehbar (z. B. plötzliche Erkrankung, Notfall etc.): Hier kann der vor Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung ständige ärztliche Vertreter des Wahlarztes an dessen Stelle tätig werden. Dies wird regelmäßig einer der Oberärzte sein, die dem jeweiligen Chefarzt nachgeordnet sind.
• Die Verhinderung des Chefarztes ist bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung bereits vorhersehbar (z. B. Urlaub, Teilnahme an einem Kongress, planmäßige Abwesenheit am Wochenende): Hier kann die wirksame Vertretung des Wahlarztes nur im Rahmen einer individuellen Vertretungsvereinbarung geregelt werden. Hierbei sollte als Vertreter des Chefarztes einer seiner Oberärzte benannt werden, da wahlärztliche Leistungen sich qualitativ grundsätzlich von allgemeinen Krankenhausleistungen für Regelleistungspatienten unterscheiden sollten.

Der BGH akzeptiert wohl auch den „gewünschten Vertreter“, der den Chefarzt im Kernbereich der wahlärztlichen Leistungen vertreten kann (Urteil vom 16.10.2014, Az. III ZR 85/14). „Gewünschte Vertreter“ sind solche Ärzte, die auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten wegen einer besonderen Vertrauensbeziehung oder ihrer herausgehobenen Qualifikationen in einzelnen Teilbereichen einer Fachrichtung tätig werden. Insbesondere Oberärzte, die über eine besondere Qualifikation in einzelnen Teilbereichen eines Fachgebiets verfügen, kommen als „gewünschte Vertreter“ in Betracht.

Nur ein ständiger ärztlicher Vertreter zulässig

Nach der Rechtsprechung ist grundsätzlich nur ein ständiger ärztlicher Vertreter für jeden Chefarzt/Wahlarzt zulässig (BGH, Urteil vom 20.12.2007, Az. III ZR 144/07). Der BGH begründet dies mit dem Wortlaut der §§ 4 Abs. 2, 5 Abs. 5 GOÄ, wo von einem ständigen ärztlichen Vertreter gesprochen wird. Es ist allerdings zulässig, den Zuständigkeitsbereich des Chefarztes so aufzuteilen, dass mehrere Oberärzte jeweils alleiniger ständiger ärztlicher Vertreter für einen Teil des Zuständigkeitsbereichs werden (OLG Celle, Urteile vom 15.06.2015, Az. 1 U 97/14 und 1 U 98/14). Die Aufteilung des Zuständigkeitsbereichs des Chefarztes muss jedoch transparent sein. Der Patient muss also erkennen können, welcher der Oberärzte im Vertretungsfall als ständiger ärztlicher Vertreter des Chefarztes kommt, da es sich hier um allgemeine Geschäftsbedingungen handelt, die bei Intransparenz unwirksam sind. Vertreterleistungen sind dann nicht abrechenbar.

Möglichkeiten der Abrechnung wahlärztlicher Leistungen

Mit dem Abschluss einer wirksamen Vertretungsvereinbarung geht das Liquidationsrecht nicht etwa auf den Vertreter des Wahlarztes über. Der Abschluss der Vertretungsvereinbarung dient allein dazu, es dem Vertretenen zu ermöglichen, sein Liquidationsrecht trotz Verhinderung ausüben zu können. Die wahlärztliche Behandlung wird auch weiterhin durch den Vertretenen oder den von ihm hierzu Beauftragten abgerechnet, unabhängig davon, ob er nur für Teile der Behandlung oder für die Behandlung insgesamt vertreten wurde.

Wenn anstelle eines Chefarztes im Rahmen einer der genannten Vertretungskonstellationen ein anderer Arzt tätig geworden ist, ändert sich an der Abrechnung im Verhältnis zum Wahlleistungspatienten nichts. § 17 Abs. 3 S. 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) unterscheidet vier Möglichkeiten bei der Abrechnung wahlärztlicher Leistungen:

• Der Wahlarzt, dem der Krankenhausträger das Liquidationsrecht gewährt hat, rechnet selbst ab.
• Der Wahlarzt beauftragt eine Abrechnungsstelle mit der Abrechnung der von ihm erbrachten wahlärztlichen Leistungen.
• Der Wahlarzt überlässt die Abrechnung dem Krankenhausträger.
• Der Krankenhausträger, dem der Wahlarzt die Abrechnung überlassen hat, beauftragt seinerseits eine externe Abrechnungsstelle.

Möglichkeiten der Vergütung des Oberarztes als Vertreter

Die Regelung der Vergütung des Oberarztes als Vertreter des Chefarztes bei der Erbringung wahlärztlicher Leistungen erfolgt im Verhältnis zwischen ihm und dem Vertretenen bzw. dem Krankenhausträger, wenn der Wahlarzt für diesen tätig wird. Dabei sind verschiedene Konstellationen denkbar:

• Zunächst ist eine Vergütung des Oberarztes als Vertreter über die Verpflichtung des Chefarztes zur Mitarbeiterbeteiligung denkbar. Diese ergibt sich aus § 29 der Berufsordnung der Landesärztekammern, teilweise aber auch aus den Landeskrankenhausgesetzen. § 29 der Berufsordnung der Landesärztekammern enthält allerdings nur eine berufsrechtliche Verpflichtung von Chefärzten zur Mitarbeiterbeteiligung, die je nach Landesärztekammer auch unterschiedlich ausgeprägt ist. Die Erfüllung dieser berufsrechtlichen Verpflichtung ist nicht einklagbar. Allenfalls kann die zuständige Landesärztekammer Verstöße des Chefarztes gegen die Verpflichtung berufsrechtlich sanktionieren.
• Vor diesem Hintergrund sollten Krankenhausträger die Mitarbeiterbeteiligung der Oberärzte und von anderen nachgeordneten Ärzten in den Anstellungsverträgen regeln. Diese werden mit ihren Chefärzten abgeschlossen, um Konflikte zwischen dem Chefarzt und den nachgeordneten Ärzten zu vermeiden. Dabei empfiehlt sich auch eine Poolordnung, die möglichst genau regelt, wer für welche Leistungen wie viel als Mitarbeiterbeteiligung bekommt. Wenn eine Mitarbeiterbeteiligung in den Landeskrankenhausgesetzen vorgesehen ist, ist dies regelmäßig ohnehin verpflichtend.