{"id":1127,"date":"2018-03-01T01:01:57","date_gmt":"2018-03-01T01:01:57","guid":{"rendered":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/?p=1127"},"modified":"2018-02-22T15:05:06","modified_gmt":"2018-02-22T15:05:06","slug":"qualitaetsrichtlinien-beeinflussen-aerztliche-dokumentationspflichten-nicht","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/?p=1127","title":{"rendered":"Qualit\u00e4tsrichtlinien beeinflussen \u00e4rztliche Dokumentationspflichten nicht"},"content":{"rendered":"

von Rechtsanwalt Philip Christmann, Berlin \u2013 www.christmann-law.de<\/a><\/em><\/p>\n

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualit\u00e4tssicherung nach \u00a7 136 SGB V sind f\u00fcr die Frage, was der Arzt dokumentieren muss, ohne Belang.<\/p>\n

Entspricht eine schriftliche oder bildliche Operationsdokumentation nicht den Anforderungen einer solchen Richtlinie (hier: der Qualit\u00e4tsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie), weil dort der einer Knieprothese zugrunde liegende Befund nicht benannt wird, so kann allein hierauf eine Beweiserleichterung f\u00fcr den Patienten nicht gest\u00fctzt werden, urteilt das Oberlandesgericht N\u00fcrnberg.<\/p>\n

Der Fall: Verdachtsdiagnose M. Ahlbeck<\/strong>
\nEin Patient wurde mit starken Kniebeschwerden in einem Krankenhaus behandelt. Es zeigten sich auf den R\u00f6ntgenaufnahmen im Bereich der medialen Kondyle osteonekrotische Ver\u00e4nderungen. Die \u00c4rzte stellten die Verdachtsdiagnose Morbus Ahlbeck (Knochensterben) und besprachen mit dem Patienten eine operative Behandlung des Knies (Kniearthroskopie) in deren Folge man befundabh\u00e4ngig weiter vorgehen wolle – entweder mit einer Spongiosaplastik und MACT oder sogar mit einer Knieschlittenprothese.<\/p>\n

Ohne Not einen Teil des Knies entfernt?<\/strong>
\nIm Zuge der anschlie\u00dfenden Arthroskopie entfernten die \u00c4rzte die betroffenen Knochenstellen und implantierten einen unikondyl\u00e4ren Gelenkersatz in Form einer Schlittenprothese. Im Operationsbericht ist dazu vermerkt, \u201eim Zuge der Arthroskopie zeige sich erneut die Indikation zur Implantation eines unikondyl\u00e4ren Ersatzes best\u00e4tigt\u201c. Eine detaillierte Darstellung des Arthroskopie-Befundes enth\u00e4lt der Operationsbericht nicht. Mit anderen Worten ist unklar, was denn nun genau f\u00fcr ein Befund vorlag.<\/p>\n

Nach der Operation klagte der Patient, ihm sei ohne Not ein Teil des Knies entfernt worden und er leide nun an den sich daraus ergebenden Bewegungseinschr\u00e4nkungen. Denn ob tats\u00e4chlich ein Morbus Ahlbeck vorlag, sei unklar. Das Landgericht wie auch das Oberlandesgericht N\u00fcrnberg wiesen die Klage des Patienten ab.<\/p>\n

Muss wirklich kein Befund gesichert werden?<\/strong>
\nDas OLG befasste sich mit der Frage, ob ein Dokumentationsmangel vorliegt, der dem Patienten Beweiserleichterungen bringen k\u00f6nne. Das OLG verneint dies aber. Das OLG weist zuerst darauf hin, dass nach \u00a7 630 f BGB nur erhobene Befunde dann gesichert werden m\u00fcssen, wenn sie f\u00fcr das weitere Behandlungsgeschehen zur Verf\u00fcgung stehen m\u00fcssen, d.h.: diese f\u00fcr die weitere Behandlung erforderlich sind.<\/p>\n

Eine genauere Beschreibung der Befunde erscheine aus Sicht des Sachverst\u00e4ndigen f\u00fcr das postoperative Behandlungsregime aber nicht erforderlich, weil nach dem Einsetzen der Schlittenprothese der Gelenkknorpel in dem betreffenden Kompartiment nicht mehr vorhanden ist. Daher leuchtet es f\u00fcr das Oberlandesgericht ein, dass f\u00fcr einen Nachbehandler das Ausma\u00df der zuvor bestehenden Knorpelsch\u00e4digung keinerlei Bedeutung mehr hat. Somit kommt das OLG zu dem Schlu\u00df, dass die Arthroskopiebefunde nicht im Einzelnen dokumentiert werden mussten.<\/p>\n

\nKritische Anmerkungen zum Urteil<\/h5>\n

Das OLG N\u00fcrnberg geht also davon aus, dass der Befund des Knies (Knochennekrose aka \u201eMorbus Ahlbeck\u201c oder etwas anderes) f\u00fcr das weitere Behandlungsgeschehen nicht wesentlich war: F\u00fcr den weiterbehandelnden Arzt sei der Befund irrelevant, weil der schmerzbetroffene Teil des Knies durch eine Teil-Prothese ersetzt wurde. Diese Annahme ist aber meines Erachtens nach falsch.<\/p>\n

Ursachen f\u00fcr eine solche Knochennekrose k\u00f6nnen sein:<\/p>\n

    \n
  • Knochenbr\u00fcche<\/li>\n
  • starkes \u00dcbergewicht<\/li>\n
  • Sichelzellan\u00e4mie<\/li>\n
  • Blutgerinnungst\u00f6rungen<\/li>\n
  • Nierentransplantation.<\/li>\n<\/ul>\n

    F\u00fcr den nachbehandelnden Arzt ist es daher durchaus relevant, ob der Patient nun tats\u00e4chlich unter einer Knochennekrose litt (Morbus Ahlbeck), denn wenn dies der Fall war, k\u00f6nnte dies auch sp\u00e4ter das andere Knie betreffen. Ist ein Patient z.B. \u00fcbergewichtig, so k\u00f6nnte er auch am anderen Knie eine Knochennekrose entwickeln. Treten an dem anderen Knie Beschwerden auf, so w\u00fcrde der weiterbehandelnde Arzt nur zu gerne wissen, ob der Patient am bereits operierten Knie eine Knochennekrose aufwies oder nicht. Und: Auch z.B. im H\u00fcftgelenk kann eine Knochennekrose auftreten.<\/p>\n

    Mit anderen Worten: Nur weil das betroffene Knie ersetzt wurde, ist die Ursache nicht aus der Welt und die (nun infolge der fehlenden Dokumentation weiter unklare) Ursache kann auch an anderen Gelenken noch Beschwerden verursachen \u2013 und der behandelnde Arzt muss \u2013 wegen des Fehlens der Dokumentation der Knie-Operation dann wieder diagnostisch \u201ebei Null anfangen\u201c. Dies hat das Oberlandesgericht N\u00fcrnberg nicht ber\u00fccksichtigt.<\/p>\n

    Bem\u00fchungen um Qualit\u00e4tsverbesserungen konterkariert<\/strong>
    \nAuch aus einem anderen Grund muss die Entscheidung kritisch bewertet werden: Das Urteil ist geeignet, die Bem\u00fchungen des Gesetzgebers zur Qualit\u00e4tsverbesserung im operativen Bereich deutlich zur\u00fcckzuwerfen und die Interessen der Patienten zu sch\u00e4digen.<\/p>\n

    Der Zweck dieser Dokumentationen nach der genannten Richtlinie besteht darin, eine Qualit\u00e4tsbeurteilung arthroskopischer Operationen zu erm\u00f6glichen, so das OLG N\u00fcrnberg. Damit diene es nicht dazu, das postoperative Behandlungsregime zu f\u00f6rdern. Das OLG \u00fcbersieht aber mit dieser formaljuristischen Analyse, dass sowohl die Qualit\u00e4tsrichtlinie als auch die Dokumentation damit demselben Fernziel dienen – der Gesundheit des Patienten.<\/p>\n

    Qualit\u00e4tsrichtlinien sind zahnlos<\/strong>
    \nDie Kriterien zur Qualit\u00e4tsbeurteilung arthroskopischer Operationen nach \u00a7 136 Abs. 2 SGB, die die Qualit\u00e4t der Arthroskopien in Kliniken verbessern sollen, fordern zwar eine detaillierte Beschreibung des pathologischen Gelenkbefundes in einer schriftlichen Dokumentation und eine bildliche Dokumentation. Verst\u00f6\u00dfe gegen diese Richtlinien f\u00fchren aber allenfalls zu Verg\u00fctungsabschl\u00e4gen oder \u00e4hnlichem (vgl. \u00a7 137 SGB V). Diese Qualit\u00e4tsrichtlinien sind also zahnlos. Verst\u00f6\u00dfe haben kaum Folgen.<\/p>\n

    Wenn nun Verst\u00f6\u00dfe gegen die Richtlinien auch haftungsrechtlich unerheblich sind, wie das OLG N\u00fcrnberg meint, ist dies zwar angenehm f\u00fcr den Arzt, f\u00fcr die Qualit\u00e4tsrichtlinien aber faktisch ein Todesurteil. Denn sanktionslose Regeln sind wertlos und werden nicht beachtet. Der Leidtragende ist der Patient.<\/p>\n

    \n[!] Das sollten Sie wissen
    \nDer Sachverst\u00e4ndige hat festgestellt, aus medizinischer Sicht gen\u00fcge es, im Operationsbericht festzuhalten, dass Befunde gefunden worden seien, die die Indikation f\u00fcr die Schlittenprothese best\u00e4tigten.<\/p>\n

    Eine genauere Beschreibung der Befunde erscheine f\u00fcr das postoperative Behandlungsregime nicht erforderlich. Da nach dem Einsetzen der Schlittenprothese der Gelenkknorpel in dem betreffenden Kompartiment nicht mehr vorhanden ist, leuchtet ein, dass f\u00fcr einen Nachbehandler das Ausma\u00df der zuvor bestehenden Knorpelsch\u00e4digung keinerlei Bedeutung mehr hat.<\/p>\n

    Zwar kann ein Arzt dieser Linie folgen und sich darauf beschr\u00e4nken zu dokumentieren, dass \u201eBefunde gefunden wurden, die Indikation f\u00fcr … (die jeweilige operative Ma\u00dfnahme) best\u00e4tigten\u201c.<\/p>\n

    Aus anwaltlicher Sicht ist es aber f\u00fcr den Arzt der sicherste Weg, die Befunde gleichwohl zu dokumentieren und auch entsprechende intraoperative Bildbefunde zu sichern. Er erspart sich damit auch Diskussionen mit dem Patienten.<\/p><\/blockquote>\n

    Oberlandesgericht N\u00fcrnberg, Urteil vom 20. 4. 2017, Az. 5 U 458\/16.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    von Rechtsanwalt Philip Christmann, Berlin \u2013 www.christmann-law.de Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualit\u00e4tssicherung nach \u00a7 136 SGB V sind f\u00fcr die Frage, was der Arzt dokumentieren muss, ohne Belang. 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