{"id":11755,"date":"2024-05-30T07:53:34","date_gmt":"2024-05-30T07:53:34","guid":{"rendered":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/?p=11755"},"modified":"2024-05-29T07:54:18","modified_gmt":"2024-05-29T07:54:18","slug":"wenn-der-kieferorthopaede-zu-gut-behandelt","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/?p=11755","title":{"rendered":"Wenn der Kieferorthop\u00e4de zu gut behandelt\u2026"},"content":{"rendered":"

Offenbar machte ein Kieferorthop\u00e4de seine Arbeit besonders gut: Nach einem Jahr stellte sich heraus, dass doch keine Operation n\u00f6tig ist. Daraufhin zog die Krankenkasse ihre Kostenzusage zur\u00fcck, da ja eine im Gesetz vorgesehene Voraussetzung \u2013 n\u00e4mlich die Notwendigkeit einer kieferchirurgischen Behandlung \u2013 nicht gegeben sei.<\/strong><\/p>\n

von Dr.med.dent.Wieland Schinnenburg, Fachanwalt f\u00fcr Medizinrecht, Hamburg<\/em>
\nwww.rechtsanwalt-schinnenburg.de<\/em><\/a><\/p>\n

Bekanntlich bezahlt die Krankenkasse bei gesetzlich versicherten Erwachsenen grunds\u00e4tzlich kieferorthop\u00e4dische Behandlungen nicht. Solche Behandlungen werden nur bezahlt bei Versicherten \u201emit schweren Kieferanomalien, die ein solches Ausma\u00df haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthop\u00e4dische Behandlungsma\u00dfnahmen erfordert.\u201c (\u00a7 28 Absatz 2 SGB V).<\/p>\n

Ein 32-j\u00e4hriger Patient hatte vor Beginn der Behandlung unstreitig eine solche schwere Kieferanomalie<\/strong>, die \u00fcblicherweise eine Operation erforderlich machte. Die Krankenkasse erkl\u00e4rte die Kosten\u00fcbernahme und die Behandlung begann.<\/p>\n

Als doch keine Operation n\u00f6tig<\/strong> war, zog die Krankenkasse ihre Kostenzusage zur\u00fcck, da die Notwendigkeit einer kieferchirurgischen Behandlung \u2013 nicht gegeben sei. Hierzu hat nun das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (LSG) ein wichtiges Urteil erlassen. Das LSG hob den entsprechenden Bescheid der Krankenkasse auf. Es komme nur darauf an, ob vor Beginn der Behandlung die gesetzlichen Voraussetzungen erf\u00fcllt sind. Ein unerwartet g\u00fcnstiger Verlauf der Behandlung \u00e4ndere daran nichts.<\/p>\n

Bei der Kostenzusage der Krankenkasse zur kieferorthop\u00e4dischen Behandlung handelt es sich regelm\u00e4\u00dfig um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung<\/strong>. L\u00e4sst eine gem\u00e4\u00df Behandlungsplan durchgef\u00fchrte kieferorthop\u00e4dische Behandlung die Notwendigkeit eines kieferchirurgischen Eingriffs entfallen, liegt keine wesentliche \u00c4nderung der tats\u00e4chlichen Verh\u00e4ltnisse vor<\/strong>, die zur Aufhebung der Kostenzusage berechtigt, da rechtserheblich f\u00fcr die Kostenzusage der prognostizierte Behandlungsbedarf bei Beginn der Behandlung ist.<\/p>\n

Der Krankenkasse half auch ein von ihr bei der Kosten\u00fcbernahme erkl\u00e4rter Vorbehalt nichts, dass diese entfalle, wenn sich die \u201ePlanung w\u00e4hrend der Behandlung aus medizinischen Gr\u00fcnden\u201c \u00e4ndere. Ein solcher Widerrufsvorbehalt sei nicht wirksam<\/strong>, da dieser gegen die gesetzlichen Regelungen versto\u00dfe, die ja nur auf die Situation bei Behandlungsbeginn abstellen. Im \u00dcbrigen sei der Widerruf der Kosten\u00fcbernahme auch deshalb unzul\u00e4ssig, da der Versicherte ein schutzw\u00fcrdiges Vertrauen entwickelt habe.<\/p>\n

LSG Berlin-Brandenburg, 24.01.2024 – L 14 KR 293\/22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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