{"id":11949,"date":"2025-03-15T09:52:04","date_gmt":"2025-03-15T09:52:04","guid":{"rendered":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/?p=11949"},"modified":"2025-03-15T09:53:19","modified_gmt":"2025-03-15T09:53:19","slug":"11949-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/?p=11949","title":{"rendered":"Remonstration: Die Pflicht zum fachlichen Widerspruch"},"content":{"rendered":"

Verst\u00f6\u00dft ein von einem vorgesetzten Arzt angeordnetes Vorgehen in der konkreten Behandlungssituation gegen medizinisches Basiswissen und begr\u00fcndet es erkennbar erh\u00f6hte Risiken, aber keine Vorteile f\u00fcr den Patienten, so sind nachgeordnete \u00c4rzte verpflichtet, dieses Vorgehen kritisch zu hinterfragen (sog. Remonstrationspflicht). <\/b><\/span><\/p>\n

Andernfalls haften sie pers\u00f6nlich<\/b>. Im Falle eines groben Behandlungsfehlers und der damit verbundenen Beweislastumkehr k\u00f6nnen sie sich nicht darauf berufen, auf Anordnung<\/strong> des vorgesetzten Arztes gehandelt zu haben.<\/span><\/p>\n

Der Fall<\/b><\/span><\/h5>\n

Die Patientin stellte sich auf \u00dcberweisung ihrer Gyn\u00e4kologin ambulant in der Klinik vor. Dort wurde bei ihr eine Hypermenorrhoe bei bekanntem Uterus myomatosus diagnostiziert. Es wurde eine ambulante Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio vereinbart. Die wurde Patientin von einer Ober\u00e4rztin der Gyn\u00e4kologie und einer Assistenz\u00e4rztin operiert. Der Eingriff umfasste zun\u00e4chst eine Ausschabung des Geb\u00e4rmutterhalses, gefolgt von mehreren Einf\u00fchrungen des Hysteroskops. Die Beklagten verwendeten ein monopolares Resektoskop, um einen vorhandenen Polypen vollst\u00e4ndig zu entfernen. Als Sp\u00fclfl\u00fcssigkeit verwendeten sie etwa 2,5 Liter destilliertes Wasser<\/b>.<\/span><\/p>\n

Gegen 11:30 Uhr trat bei der Patientin eine Asystolie auf, die eine 25-min\u00fctige kardiopulmonale Reanimation durch das An\u00e4sthesieteam erforderlich machte. Nach Stabilisierung um 11:55 Uhr wurde die Patientin intubiert und zur weiteren Behandlung auf die interdisziplin\u00e4re Intensivstation verlegt. Um 12:35 Uhr wurde wegen des Verdachts auf eine intraabdominelle Blutung eine Laparotomie durchgef\u00fchrt, bei der ca. 1,5 Liter nicht geronnenes Blut aus der Bauchh\u00f6hle abgesaugt wurden; eine Uterusperforation konnte jedoch nicht festgestellt werden. Stattdessen zeigte sich eine Blutung am Ligamentum falciforme hepatis mit oberfl\u00e4chlicher Ruptur der Leberkapsel. Das Ligament wurde reseziert und die Blutung an der Leberoberfl\u00e4che gestillt.<\/span><\/p>\n

Anschlie\u00dfend wurde die Patientin aufgrund der Reanimationsma\u00dfnahmen prophylaktisch gek\u00fchlt und intensivmedizinisch weiterbehandelt. Da sich ein Hirn\u00f6dem entwickelt hatte, wurde eine Therapie zur Hirndrucksenkung eingeleitet. Trotz neurochirurgischer und neurologischer Untersuchung wurde auf eine Verlegung in ein Krankenhaus der Maximalversorgung verzichtet. Die Patientin verstarb an einem protrahierten Schock und Multiorganversagen, ohne seit Einleitung der Narkose jemals wieder das Bewusstsein erlangt zu haben.<\/span><\/p>\n

Die Behandlungsfehler<\/b><\/span><\/h5>\n

Den \u00c4rztinnen wurden mehrere Behandlungsfehler<\/strong> vorgeworfen: Die Verwendung des eingesetzten monopolaren Resektoskops stelle eine veraltete Operationstechnik<\/strong> dar. Au\u00dferdem sei als Distensionsmedium fehlerhaft destilliertes Wasser in den Blutkreislauf<\/strong> der Patientin eingebracht worden, was eine H\u00e4molyse mit schwerwiegenden Folgen<\/strong> zur Folge gehabt habe. Zus\u00e4tzlich sei es zu einer Lufteinschwemmung in den Gef\u00e4\u00dfkreislauf<\/strong> gekommen, was eine Luftembolie verursacht habe. Dar\u00fcber wurde ger\u00fcgt, dass grob fehlerhaft weder eine Volumenbilanzierung noch eine Druckbegrenzung durchgef\u00fchrt worden sei. Die Operationsdauer sei zudem au\u00dfergew\u00f6hnlich lang gewesen und die Assistenz\u00e4rztin habe nicht \u00fcber die n\u00f6tige Kompetenz verf\u00fcgt.<\/span><\/p>\n

Das Landgericht hatte aufgrund des Gutachtens des Sachverst\u00e4ndigen<\/strong> Prof. Dr. I. es als grob behandlungsfehlerhaft bewertet, dass die Beklagten bei der diagnostischen Hysteroskopie unter Nutzung eines monopolaren Resektoskops mit anschlie\u00dfender Ausschabung destilliertes Wasser benutzt haben. Bei einer lediglich diagnostischen Hysteroskopie h\u00e4tte eine isotonische L\u00f6sung, z.B. Kochsalzl\u00f6sung, verwendet werden k\u00f6nnen, wohingegen bei einer operativen Hysteroskopie, die hier allerdings nicht vorgenommen werden sollte, die Wahl eines elektrolytfreien Mediums, z.B. Glycin, Purisol oder Manitol richtig gewesen w\u00e4re. Der Sachverst\u00e4ndige hat ausgef\u00fchrt, dass die Verwendung von destilliertem Wasser als Distensionsmedium grob fehlerhaft<\/strong> gewesen sei, da Wasser im Blutkreislauf eine lebensgef\u00e4hrliche H\u00e4molyse ausl\u00f6sen k\u00f6nne. Es geh\u00f6re zum Basiswissen<\/strong>, dass man Wasser nicht spritzen d\u00fcrfe und dass dieses nicht in die Blutbahn gelangen d\u00fcrfe. Schon der Medizinstudent lerne, dass auf keinen Fall Wasser in die Blutbahn gelangen d\u00fcrfe, sodass er die Verwendung f\u00fcr unverst\u00e4ndlich halte. Die Verwendung einer hypotonen und elektrolytfreien Sp\u00fcll\u00f6sung sei nur dann erforderlich gewesen, wenn das mit monopolarem Strom betriebene Resektoskop operativ verwendet worden w\u00e4re und es auf eine ordnungsgem\u00e4\u00dfe Ableitung des Stroms angekommen w\u00e4re. In diesem Falle h\u00e4tte aber statt destilliertem Wassers eine hypotone L\u00f6sung, so z.B. Purisol, verwendet werden m\u00fcssen. Aufgrund der bereits einem Studenten bekannten Gef\u00e4hrlichkeit der Nutzung von destilliertem Wasser und der Tatsache, dass eine hypotone L\u00f6sung f\u00fcr die diagnostische Hysteroskopie nicht erforderlich war, sondern hier vielmehr ein zus\u00e4tzliches Risiko ohne dem gegen\u00fcberstehenden Vorteil f\u00fcr die Patientin gesetzt wurde, hat die Kammer zutreffend einen groben Fehler, der objektiv unverst\u00e4ndlich ist, angenommen.<\/span><\/p>\n

Keine direkte Anordnung des Chefarztes \u2013 nur Informationen aus zweiter Hand<\/b><\/span><\/h5>\n

Die Ober\u00e4rztin, die zum Zeitpunkt der Operation seit einem Monat Ober\u00e4rztin war, konnte sich nicht auf eine f\u00fcr die Behandlungssituation ma\u00dfgebliche Anweisung des Chefarztes Dr. F. berufen. Eine direkte Anweisung des Chefarztes bez\u00fcglich der Operation der Patientin hat die Ober\u00e4rztin bereits selbst nicht behauptet. Sie hat lediglich in ihrer Anh\u00f6rung angegeben, dass ihr die OP-Schwestern erkl\u00e4rt <\/b>h\u00e4tten, dass das operative Hysteroskop nach einer Absprache zwischen dem Chefarzt und der Leiterin des OP-Pflegepersonals im Hinblick auf die Vorgabe des Herstellers, keine salzhaltige L\u00f6sung zu verwenden, mit destilliertem Wasser benutzt werden sollte, da das Ger\u00e4t sonst korrodiere. Die Ober\u00e4rztin wusste aber ihrer Anh\u00f6rung zufolge auch, dass in der Klinik bisher f\u00fcr diagnostische Zwecke das operative Hysteroskop nicht verwendet wurde und ansonsten f\u00fcr Eingriffe wie den streitgegenst\u00e4ndlichen eine isotonische L\u00f6sung als Distensionsmittel verwendet wurde. Die aus zweiter Hand \u00fcbermittelte Anweisung des Chefarztes <\/b>konnte sich daher nicht auf die erstmalige Verwendung des monopolaren Resektoskops zu Diagnosezwecken beziehen, sondern lediglich auf den operativen Einsatz, in der es f\u00fcr die Verwendung des Resektoskops und die Eingehung der h\u00f6heren Risiken durch die Verwendung einer hypotonen L\u00f6sung einen medizinischen Grund gab. Dies konnte die Ober\u00e4rztin erkennen.<\/span><\/p>\n

Es kann die Ober\u00e4rztin auch nicht entlasten, dass der weitere Oberarzt Dr. K. das operative Hysteroskop zu Diagnosezwecken ausprobieren <\/b>wollte. Gegen\u00fcber der Ober\u00e4rztin war der weitere Oberarzt gleichgeordnet und konnte ihr keine verbindlichen Anordnungen erteilen. Die Ober\u00e4rztin hatte ihren Angaben zufolge durchaus die Verwendung von destilliertem Wasser hinterfragt<\/b>, als sie vor Beginn der Operation bemerkt hatte, dass eine Sp\u00fcll\u00f6sung vorbereitet war, mit der sie nicht gerechnet hatte. In einer Situation, in der jedenfalls Unsicherheit \u00fcber das verwendete Distensionsmedium bestand, durfte die Ober\u00e4rztin keine der blo\u00dfen Ger\u00e4teerprobung dienende, risikoreichere Operation, durch die die Patientin keinen damit korrespondierenden Vorteil – etwa eine Polypenentfernung unter Sicht – hatte, beginnen.<\/span><\/p>\n\n\n\n
[!] <\/span>Selbst wenn von einer Anordnung des Chefarztes auszugehen w\u00e4re, l\u00e4gen bez\u00fcglich der Ober\u00e4rztin Anhaltspunkte vor, nach denen ein Vertrauen in die Anordnung nicht gerechtfertigt war, die f\u00fcr eine fehlerhafte Vorgehensweise sprachen und die eine Remonstrationspflicht begr\u00fcndeten<\/b>. Der Grund hierf\u00fcr liegt darin, dass die Gef\u00e4hrlichkeit von destilliertem Wasser und insbesondere dessen Eindringen in die Blutbahn . Der Sachverst\u00e4ndige hat im schriftlichen Gutachten weiter ausgef\u00fchrt, dass die Ausschabung der Geb\u00e4rmutter eine Wundfl\u00e4che verursachte, durch die das Distensionsmedium noch einfacher in die Blutbahn eindringen konnte.<\/span><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Diese Gefahr musste und konnte der Ober\u00e4rztin im Bereich der Gyn\u00e4kologie und Geburtshilfe bekannt sein<\/strong>. Insbesondere angesichts der erstmaligen Verwendung des Resektoskops zu Diagnosezwecken, was f\u00fcr die Patientin zus\u00e4tzliche Risiken, aber keine Vorteile<\/strong> erbrachte, h\u00e4tte die Ober\u00e4rztin ihre Remonstrationspflicht<\/strong> aus\u00fcben m\u00fcssen. Sie hat diese nicht erf\u00fcllt. Sie hat die Verwendung von destilliertem Wasser nach ihrer Darstellung zwar gegen\u00fcber den Anwesenden zun\u00e4chst als aus ihrer Sicht falsche L\u00f6sung angesprochen. Nach den ihr gegebenen Erkl\u00e4rungen hat sie aber nicht an ihren Bedenken festgehalten<\/strong>, diese nicht gegen\u00fcber dem Chefarzt als Urheber einer m\u00f6glichen Anordnung geltend gemacht und nicht auf deren \u00c4nderung gedrungen<\/strong>. Es kommt hinzu, dass die Ober\u00e4rztin nach ihren eigenen Angaben die Operation mit dem monopolarem Resektoskop begonnen hat, ohne sich vorher mit dem f\u00fcr sie neuen Ger\u00e4t vertraut<\/strong> zu machen; ihr war nicht bekannt und sie hatte nicht \u00fcberpr\u00fcft, ob das Ger\u00e4t eine Druckanzeige aufwies und ob der Druck regulierbar war.<\/span><\/p>\n

Auch die Assistenz\u00e4rztin ist haftbar<\/b><\/span><\/h5>\n

Auch die Assistenz\u00e4rztin hat gegen die ihr obliegende Remonstrationspflicht versto\u00dfen. Ihren Angaben zufolge hat die Ober\u00e4rztin ihr mitgeteilt, dass der Oberarzt Dr. K. die Verwendung des operativen Hysteroskops mit Wasser als unbedenklich angesehen habe. Sie hat erkl\u00e4rt, dass sie es als ausreichend angesehen habe, dass der erfahrene Oberarzt keine Bedenken gehabt<\/strong> habe. Sie habe das, was der Oberarzt gesagt habe, wegen der Hierarchie<\/b> auch nicht infrage gestellt.<\/span><\/p>\n

Ausgehend davon, dass der Sachverst\u00e4ndige die von destilliertem Wasser ausgehenden Gefahren als medizinisches Grundwissen bezeichnet und bewertet hat, insbesondere darauf hingewiesen hat, dass destilliertes Wasser nicht in die Blutbahn gelangen darf, w\u00e4hrend die Verwendung eines OP-Hysteroskops mit destilliertem Wasser f\u00fcr die geplante diagnostische Hysteroskopie schon nach der st\u00e4ndigen Praxis im Krankenhaus offensichtlich nicht erforderlich war, war die Assistenz\u00e4rztin jedenfalls gehalten, fachliche Fragen hinsichtlich des Distensionsmediums aufzuwerfen<\/b>. Dies sei der Assistenz\u00e4rztin auch zumutbar gewesen, da sich aus ihrer Vernehmung ergebe, dass sie keine unmittelbare Anweisung<\/b> des erfahrenen Oberarztes Dr. K. erhalten habe, sondern dessen Auffassung nur aus zweiter Hand von der Ober\u00e4rztin erfahren<\/b> habe. Eine Remonstration h\u00e4tte dementsprechend gegen\u00fcber der Ober\u00e4rztin erfolgen k\u00f6nnen und m\u00fcssen, von der die Assistenz\u00e4rztin wusste, dass auch sie eine derartige Operation noch nicht durchgef\u00fchrt hatte, so dass ein Wissens- oder Erfahrungsvorsprung nicht oder nicht wesentlich<\/b> bestand.<\/span><\/p>\n

Hintergrund: Hierarchie und Remonstration<\/b><\/span><\/h5>\n

Ein Assistenzarzt darf auf die vom Facharzt angeordneten Ma\u00dfnahmen vertrauen, sofern nicht f\u00fcr ihn erkennbare Umst\u00e4nde hervortreten, die ein solches Vertrauen nicht gerechtfertigt erscheinen lassen (OLG Frankfurt, Urteil vom 18.04.2006, Az. 8 U 107\/05; OLG K\u00f6ln VersR 1993,1157; OLG Zweibr\u00fccken VersR 2000,728; f\u00fcr den Arzt in Weiterbildung: OLG M\u00fcnchen, OLGR 1994, 13). Der nachgeordnete \u00e4rztliche Dienst ist in eine hierarchische Struktur eingebunden, die ihn auch haftungsrechtlich sch\u00fctzt und die, soweit er sich im Rahmen dieser Unterordnung bewegt, die deliktische Verantwortung einschr\u00e4nken kann. Bei der sogenannten vertikalen Arbeitsteilung ist der nachgeordnete Arzt an die Anweisungen des ihn leitenden Arztes gebunden. Der nachgeordnete Arzt haftet daher nur bei einem allein von ihm zu verantwortenden Verhalten, etwa, weil ihm eine Behandlung zur selbstst\u00e4ndigen Ausf\u00fchrung \u00fcberlassen wird, wenn er durch voreiliges Handeln einer ihm erteilten Anweisung der \u00e4rztlichen Leitung zuwider handelt, er pflichtwidrig eine gebotene Remonstration unterl\u00e4sst oder ihm ein \u00dcbernahmeverschulden vorgehalten werden kann (OLG Zweibr\u00fccken, OLGR 2001, 315; OLGR 1999, 151; OLG D\u00fcsseldorf, VersR 2005, 230; OLG Celle, VersR 2002, 1558; f\u00fcr den Assistenz- oder Stationsarzt in Weiterbildung (Anf\u00e4ngerarzt): Gei\u00df\/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 6. Aufl., Kap. A Rn. 59; OLG Brandenburg Urt. v. 25.2.2010 – 12 U 60\/09, BeckRS 2010, 8975). Diese Grunds\u00e4tze gelten entsprechend f\u00fcr das Verh\u00e4ltnis zwischen Chefarzt und Oberarzt.<\/span><\/p>\n

Oberlandesgericht K\u00f6ln, 27.01.2025 – Az.5 U 69\/24<\/em><\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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