{"id":1288,"date":"2018-06-09T11:28:58","date_gmt":"2018-06-09T11:28:58","guid":{"rendered":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/?p=1288"},"modified":"2018-06-09T11:31:13","modified_gmt":"2018-06-09T11:31:13","slug":"maengel-in-der-dokumentation-wie-routinen-und-ein-qualitaetsmanagement-sie-retten","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/?p=1288","title":{"rendered":"M\u00e4ngel in der Dokumentation \u2013 wie Routinen (und ein Qualit\u00e4tsmanagement) Sie retten"},"content":{"rendered":"

Eine unzureichende Dokumentation kann sich f\u00fcr Sie fatal auswirken \u2013 dar\u00fcber wurde hier schon \u00f6fter berichtet. Das Oberlandesgericht Dresden hat nun in einem Beschluss den \u00c4rzten in diesem Zusammenhang geholfen: Ein Arzt k\u00f6nne, so die Richter, auch durch den Nachweis einer gefestigten Untersuchungsroutine den Beweis f\u00fcr eine entsprechende Untersuchung im konkreten Einzelfall f\u00fchren, wenn feststeht, dass es \u00fcberhaupt eine solche Untersuchung gegeben hat. Gut, wenn man in einem Streitfall eine solche Behandlungsroutine nachweisen kann \u2013 z.B. durch Aufzeichnungen im internen Qualit\u00e4tsmanagement!<\/strong><\/p>\n

Keine Dokumentation? Dann eigentlich Beweislastumkehr!<\/strong><\/p>\n

\u00a7 630 h Absatz 3 BGB bestimmt: \u201eHat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Ma\u00dfnahme und ihr Ergebnis entgegen \u00a7 630f Absatz 1 oder Absatz 2 nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte entgegen \u00a7 630f Absatz 3 nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Ma\u00dfnahme nicht getroffen hat.\u201c Diese Vermutung kann nach \u00a7 630h Absatz 5 BGB zu einer Umkehrung der Beweislast f\u00fchren.<\/p>\n

Wenn vermutet wird, dass eine Ma\u00dfnahme nicht getroffen wurde, wird unter bestimmten Voraussetzungen au\u00dferdem vermutet, dass diese Unterlassung die Ursache f\u00fcr die eingetretene Gesundheitsbesch\u00e4digung ist. Mit anderen Worten: Unterl\u00e4sst ein Arzt die Dokumentation einer \u201emedizinisch gebotenen wesentlichen Ma\u00dfnahme\u201c, kann es passieren, dass er beweisen muss, dass seine Behandlung nicht die Ursache der Beschwerden des Patienten ist. Ein solcher Beweis ist sehr schwer zu f\u00fchren.<\/p>\n

OLG Dresden: Nachweis einer gefestigten Untersuchungsroutine kann gen\u00fcgen<\/strong><\/p>\n

Das Oberlandesgericht Dresden (OLG) hat nun in einem Beschluss den \u00c4rzten in diesem Zusammenhang geholfen. Es hat entschieden, dass ein Mangel in der Dokumentation durch eine Parteivernehmung des Arztes geheilt werden kann. Dies sei sogar dann m\u00f6glich, wenn der Arzt sich an die konkrete Behandlung nicht mehr erinnern kann. Es reiche, wenn er den Beweis f\u00fchre, dass er eine st\u00e4ndige Praxis nachweise. Der Arzt k\u00f6nne, so die Richter, auch durch den Nachweis einer gefestigten Untersuchungsroutine den Beweis f\u00fcr eine entsprechende Untersuchung im konkreten Einzelfall f\u00fchren, wenn feststeht, dass es \u00fcberhaupt eine solche Untersuchung gegeben hat.<\/p>\n

Der Fall: Pr\u00fcfung auf Nackensteife bei Meningitis-Verdacht<\/strong><\/p>\n

Im konkreten Fall ging es um ein 18 Monate altes M\u00e4dchen mit Verdacht auf Meningitis im Anfangsstadium. Strittig war, ob der behandelnde Arzt der Kindernotfallambulanz bei der klinischen Untersuchung auf Meningitisanzeichen auch fachgerecht die Nackensteife gepr\u00fcft hatte. Dass der Arzt im konkreten Fall das Kleinkind klinisch und orientierend neurologisch untersucht hat, ist zwischen den Parteien unstreitig. Dass hierzu routinem\u00e4\u00dfig auch die Pr\u00fcfung auf Nackensteife geh\u00f6rt, hatte der Arzt ausgesagt. Dies hielten auch die Richter f\u00fcr glaubhaft.<\/p>\n

Muss man Routineuntersuchungen genau dokumentieren?<\/strong><\/p>\n

Es stellte sich die Frage, ob die Pr\u00fcfung der Nackensteifigkeit sowie ihr Ergebnis \u00fcberhaupt zu dokumentieren gewesen w\u00e4re. Mit Blick auf die Einsch\u00e4tzung des MDK-Gutachters, eine solche Untersuchung dauere lediglich eine Sekunde, hielt der 4. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Dresden dies f\u00fcr zweifelhaft: Ziel und Zweck der vertraglich wie deliktisch begr\u00fcndeten Pflicht zur \u00e4rztlichen Dokumentation sei nicht die forensische Beweissicherung, sondern die Gew\u00e4hrleistung einer sachgerechten, medizinischen Behandlung durch den Arzt (Gei\u00df\/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 7. Aufl., Rn. 202 m.w.N.).<\/p>\n

Eine Dokumentation, die zu therapeutischen Zwecken nicht erforderlich ist, sei aus Rechtsgr\u00fcnden nicht geboten. Blo\u00dfe Routinema\u00dfnahmen sind daher ebenso wenig wie Negativbefunde grunds\u00e4tzlich nicht zu dokumentieren, es sei denn, es besteht hierf\u00fcr ein konkreter Anlass, etwa dann, wenn \u00e4rztlicherseits von vornherein ein bestimmter Verdacht auszur\u00e4umen war (Oberlandesgericht des Landes Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16. November 2015 \u2013 1 U 96\/14 \u2013, Rn. 42, juris Martis\/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 4. Aufl., Rn. D 388 f. m.w.N.).<\/p>\n

[!] Wenn ein Arzt in solchen Situationen immer eine bestimmte Ma\u00dfnahme ergreift, wird vermutet, dass er dies auch im konkreten Fall getan hat. Die Vermutung des \u00a7 630h Abs. 3 BGB (\u201eKeine Aufzeichnung, keine Ma\u00dfnahme\u201c) kann der Arzt dadurch entkr\u00e4ften, dass er den Beweis des Gegenteils (\u00a7 292 ZPO) f\u00fchrt. Das OLG Dresden \u00fcbertr\u00e4gt damit eine st\u00e4ndige Rechtsprechung zur Aufkl\u00e4rungspflicht auf die Dokumentationspflicht.<\/p><\/blockquote>\n

 <\/p>\n

[!]<\/strong> Dr. med.dent. Wieland Schinnenburg, Rechtsanwalt und Fachanwalt f\u00fcr Medizinrecht, Hamburg r\u00e4t:<\/p>\n

„Trotz dieser erfreulichen Entscheidung sollte jeder Arzt eine sorgf\u00e4ltige und im Zweifel zu umfangreiche Dokumentation f\u00fchren. Schlie\u00dflich ist in vielen F\u00e4llen nicht klar, was eine \u201emedizinisch gebotene wesentliche Ma\u00dfnahme\u201c ist, die dokumentiert werden muss. Deshalb sollte jeder Arzt seine Behandlung sorgf\u00e4ltig dokumentieren, die blo\u00dfe Notierung von Abrechnungspositionen o.\u00e4. reicht nicht. Es sei auch daran erinnert, dass diese Dokumentation nach \u00a7 630 f BGB \u201ein unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung\u201c erfolgen muss, dass \u00c4nderungen nur zul\u00e4ssig sind, wenn auch der urspr\u00fcngliche Inhalt erkennbar bleibt, und dass die Patientenakte 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahrt werden muss.\u201c<\/p><\/blockquote>\n

OLG Dresden, Beschluss vom 14.9.2017; Az:: 4 U 975\/17.<\/em><\/p>\n

Was Behandlungsroutinen mit Qualit\u00e4tsmanagement zu tun haben, und warum Sie als Fach- und Oberarzt hier in der Pflicht sind, lesen Sie hier: oberarzt-heute.de\/verfahrens-und-arbeitsanweisungen-herzstueck-des-qualitaetsmanagements<\/a><\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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