{"id":1961,"date":"2019-03-19T11:25:29","date_gmt":"2019-03-19T11:25:29","guid":{"rendered":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/?p=1961"},"modified":"2020-03-25T10:04:28","modified_gmt":"2020-03-25T10:04:28","slug":"wann-der-grundsatz-ambulant-vor-stationaer-nicht-gilt","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/?p=1961","title":{"rendered":"Wann der Grundsatz  \u201eambulant vor station\u00e4r\u201c nicht gilt"},"content":{"rendered":"\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Die vertrags\u00e4rztliche Verordnung bzw. Einweisung ist keine formale Voraussetzung des Anspruchs eines Krankenhauses gegen die Krankenkasse auf Zahlung der Behandlungskosten. Ma\u00dfgeblich ist allein, ob die Patienten der Krankenhausbehandlung bed\u00fcrten. <\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">von Rechtsanwalt Philip Christmann,  Fachanwalt f\u00fcr Medizinrecht, <br> Berlin\/Heidelberg, <a href=\"http:\/\/www.christmann-law.de\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\" aria-label=\"www.christmann-law.de (opens in a new tab)\">www.christmann-law.de<\/a><\/p>\n\n\n\n<!--more-->\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Ein alkoholabh\u00e4ngiger und u.a. an einer depressiven Episode leidender Patient suchte im August 2011 ohne Einweisung durch einen niedergelassenen Arzt ein zugelassenes Krankenhaus auf (ein psychiatrisches und psychosomatisches Krankenhauses mit einem Zentrum Suchtmedizin und einer Tagesklinik). Dort lie\u00df er sich teilstation\u00e4r entgiften und erhielt u.a. Akupunkturbehandlungen und Ergotherapie sowie st\u00fctzende Einzelgespr\u00e4che. <\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die beklagte gesetzliche Krankenversicherung des Patienten sagte der Klinik nach Meldung der station\u00e4ren Aufnahme die \u00dcbernahme von Kosten zun\u00e4chst bis zum 26. August 2011 unter dem Vorbehalt der medizinischen Pr\u00fcfung zu. Auf einen Kosten\u00fcbernahme-Verl\u00e4ngerungsantrag der Kl\u00e4gerin vom 26. August 2011 lehnte die Krankenkasse mit Verweis auf die medizinische Pr\u00fcfung des Falles die weitere Kosten\u00fcbernahme ab. <\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die klagende Krankenhaustr\u00e4gerin bekam die Behandlungskosten f\u00fcr die teilstation\u00e4re Behandlung von \u00fcber 5.000 \u20ac von der Krankenkasse des Patienten am Ende nicht erstattet. Die Behandlung, so die Kasse, sei ohne vertrags\u00e4rztliche Einweisung (als \u201eSelbsteinweisung\u201c) erfolgt, so dass keine Kosten \u00fcbernommen werden m\u00fcssten. Laut Vereinbarung in \u00a7 3 Abs 2 Landesvertrag Niedersachsen nach \u00a7 112 SGB V d\u00fcrfen Krankenh\u00e4user stets nur nach Einweisung behandeln.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die Klage des Krankenhaustr\u00e4gers auf Zahlung wurde vom Sozialgericht abgewiesen, dann aber vom Landessozialgericht best\u00e4tigt. Nun musste das Bundessozialgericht \u00fcber die Revision der Krankenkasse entscheiden.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das BSG best\u00e4tigte den Zahlungsanspruch des Krankenhaustr\u00e4gers und wies die Revision als unbegr\u00fcndet zur\u00fcck. Ma\u00dfgeblich sei, ob der Patient der Krankenhausbehandlung bedarf, weil das Behandlungsziel nicht durch vor- und nachstation\u00e4re oder ambulante Behandlung einschlie\u00dflich h\u00e4uslicher Krankenpflege erreicht werden kann (vgl. \u00a7 39 Abs. 1 S 2 SGB V). Dies sei hier der Fall.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die vertrags\u00e4rztliche Verordnung (\u201eEinweisung\u201c) habe demgegen\u00fcber grunds\u00e4tzlich nur eine blo\u00dfe Ordnungsfunktion. Sie helfe Versicherten bei der Entscheidung, sich in Krankenhausbehandlung zu begeben und ein geeignetes Krankenhaus zu finden. Die Verordnung sichere &#8211; auch im Interesse der Beitragszahler \u2013 die Pr\u00fcfung, dass vertrags\u00e4rztliche Behandlungsm\u00f6glichkeiten ersch\u00f6pft sind. Sie vermittele zugleich Informationen f\u00fcr das aufnehmende Krankenhaus, das die Erforderlichkeit der Behandlung selbst zu pr\u00fcfen hat. <\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die Steuerungs- und Entlastungseffekte gen\u00fcgen dem Gesetz aber nicht f\u00fcr ein striktes Gebot, Krankenhausbehandlung stets von einer vertrags\u00e4rztlichen Verordnung abh\u00e4ngig zu machen. Dies riefe Versorgungsm\u00e4ngel hervor und setzte die Krankenh\u00e4user bei der Aufnahmepr\u00fcfung unzumutbaren Haftungsrisiken aus. Denn wenn ein Bedarf an einer Krankenhausbehandlung bestehe, mache sich ein Krankenhaus haftbar, wenn es den Patienten gleichwohl nicht behandele. Das BSG weist darauf hin, dass ein zugelassenes Krankenhaus Versicherte, die sich mit einer Akutsymptomatik vorstellen, ohne dass ein klarer Notfall vorliegt, und die keine vertrags\u00e4rztliche Verordnung von Krankenhausbehandlung haben, nicht einfach ohne Untersuchung wegschicken und auf vertrags\u00e4rztliche Behandlung verweisen darf. Stellt es bei der Untersuchung fest, dass Krankenhausbehandlung erforderlich ist, soll und darf es den Versicherten behandeln, ohne noch eine vertrags\u00e4rztliche Verordnung abwarten zu m\u00fcssen. Die hiervon abweichende Vereinbarung in \u00a7 3 Abs 2 Landesvertrag Niedersachsen nach \u00a7 112 SGB V sei unwirksam. Denn sie versto\u00dfe gegen Bundesrecht.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>[!] Zu empfehlen ist, dass der Krankenhausarzt in den Behandlungsunterlagen in knappen Worten dokumentiert, warum seines Erachtens nach das Behandlungsziel nicht mit Mitteln au\u00dferhalb des Krankenhauses erreicht werden kann. <\/strong><\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><em>Bundessozialgericht, Urteil vom 19.06.2018 &#8211; B 1 KR 26\/17 R <\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Die vertrags\u00e4rztliche Verordnung bzw. Einweisung ist keine formale Voraussetzung des Anspruchs eines Krankenhauses gegen die Krankenkasse auf Zahlung der Behandlungskosten. 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