{"id":208,"date":"2015-07-21T20:05:58","date_gmt":"2015-07-21T20:05:58","guid":{"rendered":"http:\/\/oberarztheute.apps-1and1.net\/?p=208"},"modified":"2018-01-12T10:13:47","modified_gmt":"2018-01-12T10:13:47","slug":"einhaltung-der-grenzverweildauer-berechtigt-den-mdk-in-der-regel-nicht-zur-abrechnungspruefung","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/?p=208","title":{"rendered":"Einhaltung der Grenzverweildauer berechtigt den MDK in der Regel nicht zur Abrechnungspr\u00fcfung"},"content":{"rendered":"

Einhaltung der Grenzverweildauer berechtigt den MDK in der Regel nicht zur Abrechnungspr\u00fcfung<\/h1>\n

von Rosemarie Sailer, LL.M., Fachanw\u00e4ltin f\u00fcr Medizinrecht, Wienke & Becker – K\u00f6ln, www.kanzlei-wbk.de<\/a>\u00a0<\/em><\/p>\n

|<\/span> Krankenkassen bezweifeln bei Abrechnungspr\u00fcfungen h\u00e4ufig, dass ein station\u00e4rer Aufenthalt oder eine OP n\u00f6tig waren. Zudem wird versucht, die Dauer des station\u00e4ren Aufenthalts unter die untere Grenzverweildauer zu \u201cdr\u00fccken\u201c. Doch hier gilt: Bei Einhaltung der Grenzverweildauer besteht keine Auff\u00e4lligkeit, die den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Rechnungspr\u00fcfung erm\u00e4chtigt. Wie k\u00f6nnen sich Klinikleitung und Oberarzt gegen solche Vorhaltungen des MDK wehren? |<\/span><\/p>\n

MDK-Pr\u00fcfung nur bei Auff\u00e4lligkeiten<\/h2>\n

Gesetzliche Krankenkassen m\u00fcssen bei Auff\u00e4lligkeiten bei der Abrechnung ein Gutachten des MDK einholen. Allerdings d\u00fcrfen Krankenkassen nicht routinem\u00e4\u00dfig pr\u00fcfen, um Kosten zu reduzieren. Der alleinige Umstand, dass ein Patient innerhalb der Grenzverweildauer behandelt wird, kann nach Ma\u00dfgabe des Bundessozialgerichts (BSG) keine solche Auff\u00e4lligkeit begr\u00fcnden.<\/p>\n

Probleme mit unterer Grenzverweildauer<\/h2>\n

Dies gilt auch dann, wenn eine Krankenhausbehandlung an der unteren Grenzverweildauer durchgef\u00fchrt worden ist und f\u00fcr die Krankenkasse ein besonderer wirtschaftlicher Anreiz zur Pr\u00fcfung besteht. Offenbar scheint sich hierbei die rege Pr\u00fcft\u00e4tigkeit des MDK zu lohnen: Trotz medizinisch korrekter Leistungserbringung k\u00f6nnen die Krankenkassen zum Teil Abschl\u00e4ge von weit \u00fcber 50 Prozent des vorgesehenen DRG-Entgelts realisieren.<\/p>\n

Probleme mit oberer Grenzverweildauer<\/h2>\n

Aber auch die obere Grenzverweildauer bietet Anlass zu Streit: Das BSG hatte k\u00fcrzlich einen Fall zu entscheiden, bei dem eine Patientin wegen abdomineller Beschwerden bei Vasculitis station\u00e4r behandelt worden war und das Krankenhaus die DRG Q60C mit einem zus\u00e4tzlichen, die obere Grenzverweildauer \u00fcberschreitenden Behandlungstag (2.727,60 Euro) abgerechnet hatte. (Urteil vom 21. April 2015, Az. B 1 KR 6\/15 R, Abruf-Nr. 144813). Diesen Zuschlag wollte die Krankenkasse nach Einschaltung des MDK nicht zahlen. Das BSG entschied: Wegen der Umst\u00e4nde des Einzelfalls war keine medizinische Notwendigkeit mehr gegeben f\u00fcr eine station\u00e4re Behandlung am 17.\u00a0Behandlungstag – und gab daher der Krankenkasse Recht.<\/p>\n

Auff\u00e4lligkeit muss im Einzelfall vorliegen<\/h2>\n

Gegen einen \u201eAnfangsverdacht\u201c spricht das oft vorgetragene Argument des MDK oder der Krankenkassen, es handele sich um eine planbare Operation, die am Tag der Aufnahme h\u00e4tte vorgenommen werden k\u00f6nnen. Diese Argumentation geht nicht auf den Einzelfall ein und wird \u201eins Blaue hinein\u201c aufgestellt. Somit liegt die notwendige \u201espezifische Auff\u00e4lligkeit\u201c gerade nicht vor.<\/p>\n

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PRAXISHINWEIS | <\/b> Derartig ungezielte und nicht durch Auff\u00e4lligkeiten gekennzeichnete Abrechnungspr\u00fcfungen wollte der Gesetzgeber gerade vermeiden – sie sind unzul\u00e4ssig.<\/p><\/blockquote>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n

MDK-Beurteilung mit Facharztstandard?<\/h2>\n

Liegen spezifische Auff\u00e4lligkeiten vor, darf der MDK grunds\u00e4tzlich pr\u00fcfen, ob die station\u00e4ren Leistungen medizinisch notwendig waren. Inwiefern die fach\u00e4rztlichen Behandlungen durch einen entsprechenden Facharzt des MDK zu pr\u00fcfen sind, muss in erster Linie medizinisch-\u00e4rztlich, nicht rechtlich entschieden werden. Zumindest erscheint es naheliegend, dass auch der MDK-Pr\u00fcfer einen fach\u00e4rztlichen Standard erf\u00fcllen muss.<\/p>\n

Allein der Arzt ist verantwortlich f\u00fcr die Behandlung<\/h2>\n

Unabh\u00e4ngig von dieser Frage ist es problematisch, dass der MDK es nachtr\u00e4glich beurteilt, ob der station\u00e4re Aufenthalt notwendig war. Ob und wie lange eine station\u00e4re Behandlung im konkreten Einzelfall erforderlich ist, h\u00e4ngt immer von der ex-ante-Einsch\u00e4tzung des behandelnden Arztes auf dem Boden der aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse und unter Ber\u00fccksichtigung der Besonderheiten des Einzelfalls ab – sie kann nicht retrospektiv beurteilt bzw. verneint werden.<\/p>\n

\n

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PRAXISHINWEIS | <\/b> Allein der behandelnde Arzt tr\u00e4gt die volle und prim\u00e4re zivilrechtliche und strafrechtliche Verantwortung f\u00fcr die Versorgung des Patienten und entscheidet nach \u00a7 39<\/a> SGB V (\u201enach Pr\u00fcfung durch das Krankenhaus\u201c) \u00fcber die Erforderlichkeit und Dauer der station\u00e4ren Behandlung.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n

 <\/p>\n

Nur der behandelnde Arzt und nicht etwa der MDK, der Sachbearbeiter der Krankenkasse oder der Klinik-Controller tr\u00e4gt das Risiko der Haftung f\u00fcr Behandlungsfehler – etwa f\u00fcr eine Komplikation, die aufgrund einer zu fr\u00fchen Entlassung des Patienten eingetreten ist und unter station\u00e4ren Bedingungen besser h\u00e4tte beherrscht werden k\u00f6nnen.<\/p>\n

Wirtschaftliche Auswirkungen nachrangig<\/h2>\n

Es ist daher in jedem Fall zu raten, die Behandlung nach dem erforderlichen Facharztstandard und unter Beachtung etwaig hierzu bestehender medizinischer Leitlinien durchzuf\u00fchren. Die Grenzverweildauer als abrechnungsrelevantes Merkmal darf die \u00e4rztliche Entscheidung \u00fcber die station\u00e4re Behandlungsbed\u00fcrftigkeit nicht beeinflussen.<\/p>\n

\n

Gr\u00fcnde f\u00fcr Weiterbehandlung dokumentieren<\/h2>\n

Um Verg\u00fctungseinbu\u00dfen nach Abrechnungspr\u00fcfungen zu verhindern, sollten die Gr\u00fcnde f\u00fcr die station\u00e4re (Weiter-)Behandlung t\u00e4glich dokumentiert werden. Auch wenn es einem Patienten nach einem operativen Eingriff gut geht oder sich typische Risiken nicht verwirklicht haben, bedeutet dies nicht automatisch, dass er aus der station\u00e4ren Behandlung entlassen werden muss.<\/p>\n

\n

Erst wenn sich der verantwortliche Arzt in Absprache mit dem Patienten ein abschlie\u00dfendes Bild \u00fcber die individuellen Gesamtumst\u00e4nde gemacht hat und den Patienten f\u00fcr \u201eentlassungsreif\u201c h\u00e4lt, darf er ihn in die ambulante Weiterbehandlung entlassen. Zu den zu ber\u00fccksichtigenden Gesamtumst\u00e4nden geh\u00f6ren zum Beispiel das Krankheitsbild, Nebendiagnosen, Alter, Allgemeinzustand, h\u00e4usliches Umfeld, regionale Versorgungsstruktur und Notfalleinrichtungen am Wohnort des Patienten.<\/p>\n

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Keine pauschale Aufenthaltsdauer<\/h2>\n

Eine pauschale Aufenthaltsdauer bei bestimmten operativen Eingriffen gibt es in der Medizin nicht. Daher ist auch ein pauschales Rechtfertigungsverlangen der Krankenkassen gegen\u00fcber den behandelnden \u00c4rzten, man habe die untere Grenzverweildauer \u00fcberschritten, unzul\u00e4ssig. Nur wenn die Krankenkassen oder die Medizinischen Dienste konkrete einzelfallbezogene Auff\u00e4lligkeiten r\u00fcgen, rechtfertigt sich \u00fcberhaupt eine solche Anfrage.<\/p>\n

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PRAXISHINWEIS | <\/b> Ohne eine solche Spezifikation sollte man pauschale Anfragen von Krankenkassen oder dem MDK als unzul\u00e4ssig zur\u00fcckweisen. Ist eine Anfrage ausreichend spezifiziert und durch benannte Auff\u00e4lligkeiten konkretisiert, muss der behandelnde Arzt seine Entscheidung f\u00fcr oder gegen eine station\u00e4re Behandlung oder eine bestimmte Behandlungsdauer auf Basis der aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse begr\u00fcnden.<\/p><\/blockquote>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n

 <\/p>\n

Keine Entspannung der Diskussion in Sicht<\/h2>\n

Die Hoffnung, dass sich die Auseinandersetzungen um die MDK-Pr\u00fcfverfahren erledigen k\u00f6nnten, wurde bislang leider nicht erf\u00fcllt. Der Gesetzgeber hatte der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem GKV-Spitzenverband aufgetragen, das Pr\u00fcfverfahren neu zu regeln. Dies ist inzwischen mit der Vereinbarung \u00fcber das N\u00e4here zum Pr\u00fcfverfahren nach \u00a7 275<\/a> Abs. 1c SGB\u00a0V – der sogenannten Pr\u00fcfverfahrensvereinbarung – auch geschehen.<\/p>\n

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Die Verordnung ist auf alle Patienten anwendbar, die seit dem 1. Januar 2015 in ein Krankenhaus aufgenommen worden sind. Geregelt werden Einzelheiten zu Vorverfahren, Pr\u00fcfverfahren, Fristen und Korrekturm\u00f6glichkeiten. Eine verbindliche Antwort auf die Frage, wann \u00fcberhaupt eine pr\u00fcfungsrelevante Auff\u00e4lligkeit vorliegt und somit Pr\u00fcfungen des MDK berechtigt sind, gibt es allerdings nicht. Es wird somit weiter hier\u00fcber gestritten werden.<\/p>\n

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PRAXISHINWEIS | <\/b> Der behandelnde Arzt, dessen fehlerhafte Einsch\u00e4tzung zu einer Rechnungskorrektur gef\u00fchrt hat, muss in der Regel nicht f\u00fcr den Schaden einstehen: Dieser wird entweder von seiner Haftpflichtversicherung gedeckt, oder er ist im Innenverh\u00e4ltnis zum Kliniktr\u00e4ger von der Haftung freigestellt. Bei wiederholten bewussten Fehlentscheidungen sind jedoch – je nach Einzelfall – arbeitsrechtliche Konsequenzen denkbar. Dies musste ein Chefarzt erkennen: Das S\u00e4chsische Landesarbeitsgericht hatte seine K\u00fcndigung durch die Klinik als zul\u00e4ssig erachtet, nachdem er sich mehrfach geweigert hatte, Operationen ausreichend zu dokumentieren und die entsprechende DRG-Codierung vorzunehmen (Urteil vom 1. Dezember 2010, Az. 2 Sa 56\/10,<\/a> Abruf-Nr. 112682<\/a>).<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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Juli 2017","format":false,"excerpt":"von Dr. Christopher Niehues, LL.M., und Linda Winkelhaus, Betriebswirte und Krankenhausberater, HC&S AG, M\u00fcnster, www.hcs-consult.de Die Gestaltung eines Verg\u00fctungssystems ist wesentlich durch die Kostenstruktur und die gew\u00fcnschten Anreize gepr\u00e4gt. Seit 01.01.2004 ist das System der diagnosebezogenen Fallgruppen (Diagnosis Related Groups DRGs) f\u00fcr alle deutschen Krankenh\u00e4user verpflichtend. Dieses sollte die Fehlanreize\u2026","rel":"","context":"In "Gesundheitspolitik"","block_context":{"text":"Gesundheitspolitik","link":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/?cat=15"},"img":{"alt_text":"","src":"","width":0,"height":0},"classes":[]}],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/208","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=208"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/208\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=208"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=208"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=208"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}