{"id":348,"date":"2015-12-27T15:38:57","date_gmt":"2015-12-27T15:38:57","guid":{"rendered":"http:\/\/oberarztheute.apps-1and1.net\/?p=348"},"modified":"2017-11-27T15:40:07","modified_gmt":"2017-11-27T15:40:07","slug":"das-leidige-thema-behandlungsdokumentation-teil-2-damoklesschwert-beweislastumkehr","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/?p=348","title":{"rendered":"Das leidige Thema Behandlungsdokumentation -Teil 2: Damoklesschwert \u201eBeweislastumkehr\u201c"},"content":{"rendered":"

von Rainer Hellweg, Fachanwalt f\u00fcr Medizinrecht, armedis Rechtsanw\u00e4lte, Hannover, <\/em>www.armedis.de<\/em><\/a><\/p>\n

In Arzthaftungsprozessen ist die \u00e4rztliche Dokumentation h\u00e4ufig entscheidend. Der Oberarzt kann hier schnell in die Schusslinie geraten, wenn er zum Beispiel f\u00fcr die Abrechnung verantwortlich ist. Dieser zweite und letzte Teil der Beitragsserie erl\u00e4utert, in welchen F\u00e4llen die Beweislastumkehr bei nicht dokumentierter Befunderhebung f\u00fcr den Oberarzt zum Damoklesschwert werden kann.\u00a0<\/p>\n

Beweislastumkehr beim Kausalzusammenhang<\/h2>\n

\u00c4u\u00dferst praxisrelevant in Haftungsprozessen und gef\u00e4hrlich f\u00fcr den Arzt ist die Beweislastumkehr beim Kausalzusammenhang. Die Frage nach der Kausalit\u00e4t des Behandlungsfehlers f\u00fcr den vom Patienten behaupteten Schaden ist oft prozessentscheidend. H\u00e4ufig lassen sich medizinische Kausalzusammenh\u00e4nge im Nachhinein nicht mit 100-prozentiger Sicherheit bejahen oder verneinen. Dann gilt: Wer die Beweislast tr\u00e4gt, verliert den Prozess.<\/p>\n

Alternative 1: Nicht dokumentierte Befunderhebung<\/h2>\n

Die nicht dokumentierte und daher als nicht durchgef\u00fchrt vermutete Befunderhebung stellt einen groben Behandlungsfehler dar. Dies wurde etwa angenommen f\u00fcr den Fall der nicht dokumentierten postoperativen Kontrolle \u00fcber 90 Minuten sowie f\u00fcr eine unterlassene Dokumentation von eingesetztem Tubus und Druck bei einer Intubation. Dann kommt es zur Beweislastumkehr zugunsten des Patienten mit der Folge, dass der Arzt das Gegenteil beweisen muss – sonst verliert er den Prozess.<\/p>\n

Alternative 2: Unterlassene Befunderhebung<\/h2>\n

Die unterlassene Befunderhebung selbst ist \u201eeinfach\u201c fehlerhaft, stellt also keinen \u201egroben\u201c Behandlungsfehler dar. Allerdings kann als wahrscheinlich angenommen werden, dass sich – w\u00e4re die Befunderhebung durchgef\u00fchrt worden – ein reaktionspflichtiges Ergebnis gezeigt h\u00e4tte und sich die Verkennung dessen oder die Nichtreaktion als grob fehlerhaft darstellen w\u00fcrde. Hier wird gewisserma\u00dfen eine doppelte theoretische Betrachtung vorgenommen, woraus ebenfalls eine Beweislastumkehr zum Nachteil des Arztes resultieren kann.<\/p>\n

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  • Praxisfall<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n
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Ein Patient kommt in die Praxis eines niedergelassenen Arztes und berichtet \u00fcber Herz- und Magenschmerzen. Der Arzt stellt nach der Anamnese und der Untersuchung den Verdacht auf eine stabile Angina pectoris und verabreicht Nitrospray. Eine sofortige Krankenhauseinweisung erfolgt nicht.<\/p>\n

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Sp\u00e4ter stellt sich heraus, dass sich ein akuter Hinterwandinfarkt ereignet hatte. Der Patient macht vor Gericht Haftungsanspr\u00fcche geltend. Die Kausalit\u00e4t ist – wie h\u00e4ufig in solchen Konstellationen – unklar: Ob mit einer sofortigen Klinikeinweisung der Schaden g\u00e4nzlich vermieden worden w\u00e4re, kann man im Nachhinein nicht sicher beurteilen.<\/p>\n<\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n

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In dieser Situation w\u00fcrde der Patient eigentlich den Prozess verlieren, da er den Beweis der Kausalit\u00e4t nicht f\u00fchren kann. Vom Grundsatz her tr\u00e4gt n\u00e4mlich erst einmal er die Beweislast. Wenn es aber nach den Grunds\u00e4tzen der unterbliebenen Befunderhebung zu einer Beweislastumkehr kommt, dreht sich die juristische Wertung komplett um: Nun muss der Arzt beweisen, dass eine Kausalit\u00e4t nicht vorliegt. Gelingt ihm dies nicht, verliert er den Prozess und muss wom\u00f6glich Schadenersatz und Schmerzensgeld zahlen.<\/p>\n

Dokumentation der Befunderhebung entscheidet<\/h2>\n

Entscheidend f\u00fcr den Prozessausgang im beschriebenen Fall wird die Dokumentation der Befunderhebung sein. Wenn dort festgehalten ist, dass der Patient eingehend untersucht und die Anamnese genau erhoben wurde – etwa, dass das Auftreten von Angina pectoris h\u00e4ufiger vorkam und bekannt war -, sind die Erfolgsaussichten f\u00fcr den Arzt gut. Der schlechte Ausgang f\u00fcr den Patienten w\u00e4re als schicksalhaft zu bewerten. Finden sich in der Dokumentation keine entsprechenden Eintragungen, liegt der Vorwurf eines Befunderhebungsfehlers nahe – mit der Konsequenz einer Prozessniederlage.<\/p>\n

Auch negative Befunde kennzeichnen<\/h2>\n

Hieran zeigt sich, wie wichtig eine hinreichende Dokumentation bei der Befunderhebung ist. Wenn es um konkrete Verdachtsmomente oder um besonders wichtige medizinische Befunde geht, sollte in jedem Fall auch der negative Befund oder \u201eo. B.\u201c dokumentiert werden.<\/p>\n

Was hat das Patientenrechtegesetz Neues gebracht?<\/h2>\n

Durch das Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes Anfang 2013 haben sich folgende Neuerungen bei der Dokumentation ergeben:<\/p>\n

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  • Im Gesetz ist nunmehr ausdr\u00fccklich vorgeschrieben: \u201eBerichtigungen und \u00c4nderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zul\u00e4ssig, wenn neben dem urspr\u00fcnglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch f\u00fcr elektronisch gef\u00fchrte Patientenakten sicherzustellen.\u201c<\/li>\n<\/ul>\n
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    • Hieraus folgt: Im Falle elektronisch gef\u00fchrter Patientenakten muss eine manipulationssichere EDV mit elektronischer Signatur und speziellem \u00c4nderungsmodus verwendet werden. Wenn in der Klinik eine nicht schreibgesch\u00fctzte und entsprechend f\u00e4lschungssichere EDV-Dokumentation eingesetzt wird, birgt dies das Risiko, dass der Dokumentation im Prozess kein voller Beweiswert mehr zukommen k\u00f6nnte. Dies w\u00e4re fatal f\u00fcr m\u00f6gliche Arzthaftungsprozesse. Der Oberarzt sollte den Kliniktr\u00e4ger gegebenenfalls explizit auf den Missstand hinweisen.<\/li>\n<\/ul>\n
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      • Dem Patienten m\u00fcssen alle Unterlagen, die er im Zusammenhang mit der Aufkl\u00e4rung oder Einwilligung unterzeichnet hat, in Abschrift ausgeh\u00e4ndigt werden – selbst ohne ausdr\u00fcckliches Verlangen des Patienten. Hieraus folgt f\u00fcr die Praxis, dass ihm insbesondere s\u00e4mtliche Patienteneinwilligungen und Aufkl\u00e4rungsformulare in Abschrift mitzugeben sind.<\/li>\n<\/ul>\n

        Was muss der Oberarzt bei Wahlleistungen beachten?<\/h2>\n

        Falls der Oberarzt in seinem Bereich ein eigenes Liquidationsrecht oder eine Beteiligungsverg\u00fctung mit dem Krankenhaustr\u00e4ger vereinbart hat: Die Abrechenbarkeit der wahl\u00e4rztlichen Leistungen ist f\u00fcr ihn von besonderer Bedeutung. Die Beachtung folgender Aspekte kann sich auszahlen, um die Durchsetzbarkeit der Verg\u00fctungsanspr\u00fcche in Prozessen zu erh\u00f6hen:<\/p>\n

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        • In GO\u00c4-Streitigkeiten rund um das sogenannte Zielleistungsprinzip kommt es entscheidend auf die Dokumentation im OP-Bericht an. Je genauer die einzelnen operativen Schritte und die medizinischen Indikationen hierf\u00fcr beschrieben werden, desto gr\u00f6\u00dfer die Erfolgsaussichten im Prozess.<\/li>\n<\/ul>\n
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          PRAXISHINWEIS | <\/b> Wenn zum Beispiel im Hinblick auf eine Synovektomie bei H\u00fcft-TEP-Operationen dokumentiert ist, dass und in welchem Ausma\u00df die Synovia entz\u00fcndet war und entfernt wurde, ist die Abrechenbarkeit der GO\u00c4-Nr. 2113 auch f\u00fcr den medizinischen Sachverst\u00e4ndigen im Prozess wesentlich leichter zu begr\u00fcnden als wenn dieser Passus im OP-Bericht zu kurz gehalten ist.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n

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          • In letzter Zeit gibt es h\u00e4ufiger Probleme mit der pers\u00f6nlichen Leistungserbringung bei Rechtsstreitigkeiten mit Privatpatienten bzw. den hinter diesen stehenden privaten Krankenversicherern – insbesondere bei den konservativen F\u00e4chern. Hier fordern die Gerichte oft den Nachweis, dass der Wahlarzt der Behandlung im konkreten Fall sein \u201epers\u00f6nliches Gepr\u00e4ge\u201c gegeben hat. L\u00e4sst sich die Beteiligung des Oberarztes als Wahlarzt am Behandlungsgeschehen und die engmaschige \u00dcberwachung des Behandlungsregimes durch regelm\u00e4\u00dfige Eintragungen mit seinem K\u00fcrzel in der Patientenakte belegen, erh\u00f6ht dies die Erfolgschancen bei einem Gerichtsprozess deutlich.<\/li>\n<\/ul>\n
              \n
            • Da der Oberarzt haftungsrechtlich besonders dann im Fokus steht, wenn er f\u00fcr einen bestimmten Bereich f\u00fcr die Abrechnung verantwortlich ist, sollte er durch klare – und am besten schriftliche – Anweisungen an seine nachgeordneten Mitarbeiter sicherstellen, dass richtig und ausreichend dokumentiert wird. Zudem sollte er stichprobenartig und regelm\u00e4\u00dfig pr\u00fcfen, ob seine Vorgaben auch eingehalten werden.<\/li>\n<\/ul>\n
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              PRAXISHINWEIS | <\/b> Wichtig ist, dass alle \u00c4rzte und auch das Pflegepersonal der Abteilung einheitlich dokumentieren. Wenn etwa die Medikamentengabe durch einige Mitarbeiter jeweils mit einem H\u00e4kchen best\u00e4tigt wird, w\u00e4hrend andere Mitarbeiter dies nicht immer abzeichnen, entf\u00e4llt aufgrund der Uneinheitlichkeit der Vorgehensweise der Beweiswert im Prozess vollst\u00e4ndig.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

              von Rainer Hellweg, Fachanwalt f\u00fcr Medizinrecht, armedis Rechtsanw\u00e4lte, Hannover, www.armedis.de In Arzthaftungsprozessen ist die \u00e4rztliche Dokumentation h\u00e4ufig entscheidend. 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