{"id":431,"date":"2016-04-28T09:15:12","date_gmt":"2016-04-28T09:15:12","guid":{"rendered":"http:\/\/oberarztheute.apps-1and1.net\/?p=431"},"modified":"2017-11-28T09:17:21","modified_gmt":"2017-11-28T09:17:21","slug":"fuer-oberaerzte-wichtig-bundessozialgericht-lehnt-verguetung-fuer-alkoholkranken-patienten-ab","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/?p=431","title":{"rendered":"F\u00fcr Ober\u00e4rzte wichtig: Bundessozialgericht lehnt Verg\u00fctung f\u00fcr alkoholkranken Patienten ab"},"content":{"rendered":"

von Rainer Hellweg, Fachanwalt f\u00fcr Medizinrecht, armedis Rechtsanw\u00e4lte, Hannover, <\/em>www.armedis.de<\/em><\/a><\/p>\n

Die jetzt ver\u00f6ffentlichten Entscheidungsgr\u00fcnde zum Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 17. November 2015 zeigen, wie restriktiv Gerichte den Anspruch auf Krankenhausverg\u00fctung sehen, wenn hierbei Fragen der Verweildauer betroffen sind (Az. B 1 KR 20\/15 R<\/a>, Abruf-Nr. 146482<\/a> ). Dem Krankenhaustr\u00e4ger steht der Verg\u00fctungsanspruch gegen die Krankenkasse nur dann zu, wenn eine station\u00e4re Behandlung aus rein medizinischen Gr\u00fcnden erforderlich war. Was bedeutet dieses Urteil f\u00fcr Kliniken – und warum sollten es Ober\u00e4rzte kennen? <\/strong><\/p>\n

Thema Krankenhausverg\u00fctung f\u00fcr Ober\u00e4rzte relevant<\/h2>\n

Das Problemfeld der Verg\u00fctung von Krankenhausleistungen ist auch f\u00fcr Ober\u00e4rzte von Bedeutung. Wenn die Krankenkasse Zahlungen verweigert und der Kliniktr\u00e4ger den Verg\u00fctungsanspruch nicht durchsetzen kann, trifft dies wirtschaftlich zwar zun\u00e4chst den Kliniktr\u00e4ger. Doch auch f\u00fcr Ober\u00e4rzte ist dies relevant: Viele sind h\u00e4ufig auch f\u00fcr den wirtschaftlichen Erfolg der Abteilung mitverantwortlich. Zudem sind Zielvereinbarungen von Ober\u00e4rzten manchmal an den wirtschaftlichen Erfolg der Abteilung gekn\u00fcpft (siehe hierzu den Beitrag auf S. 1: \u201eZielvereinbarungen f\u00fcr Ober\u00e4rzte\u201c).<\/p>\n

Schlie\u00dflich sind auch Ober\u00e4rzte arbeitsrechtlich verpflichtet, im Rahmen des medizinisch Vertretbaren wirtschaftlich zu arbeiten. Kennt der Oberarzt die Hintergr\u00fcnde des vorliegenden Urteils nicht, so l\u00e4uft er Gefahr, Leistungen ohne Verg\u00fctung zu erbringen – dies ist selbstverst\u00e4ndlich unwirtschaftlich.<\/p>\n

Der Sachverhalt zum BSG-Urteil<\/h2>\n

In dem Fall vor dem BSG ging es um einen stark alkoholabh\u00e4ngigen Patienten, der schon mit rund 50 Jahren verstarb. Es bestand ein durch jahrelangen Alkoholabusus gepr\u00e4gtes Krankheitsbild – u.\u00a0a. mit Abh\u00e4ngigkeitssyndrom, kognitiven St\u00f6rungen und hirnorganischen Wesensver\u00e4nderungen, Leberzirrhose und \u00d6sophagusvarizen. Der Patient stand unter Betreuung.<\/p>\n

Wegen eines Entzugssyndroms mit Krampfanfall wurde der alkoholabh\u00e4ngige Patient aufgrund not\u00e4rztlicher Einweisung vollstation\u00e4r im Krankenhaus aufgenommen, und zwar in die Klinik f\u00fcr Psychiatrie. Zahlreiche mehrmonatige Krankenhausaufenthalte schlossen sich an – teils aufgrund eines Alkoholentzugssyndroms, teils nach Einweisungen als Notfall. Mehrmals wurde versucht, den Patienten in einem Wohnheim f\u00fcr Suchtkranke unterzubringen. Diese Versuche scheiterten jedoch, da der Patient dauerhaft beaufsichtigt werden musste. Das konnte jedoch im Wohnheim nicht sichergestellt werden, weshalb die Aufenthalte dort abgebrochen wurden.<\/p>\n

Argumentation der Krankenkasse<\/h2>\n

Obwohl der Patient ohne st\u00e4ndige Aufsicht zu keinem alkoholabstinenten Verhalten in der Lage und daher seine Gesundheit gef\u00e4hrdet war, lehnte die Krankenkasse die Bezahlung von zwei l\u00e4ngeren Krankenhausaufenthalten in H\u00f6he von insgesamt rund 11.000 Euro ab. Begr\u00fcndung der Kasse: Zwar sei der alkoholabh\u00e4ngige Patient weiterhin unbedingt behandlungsbed\u00fcrftig gewesen. Es sei jedoch nicht medizinisch notwendig gewesen, den Patienten station\u00e4r im Krankenhaus zu behandeln. Es h\u00e4tte ausgereicht, ihn in einer anderen Einrichtung unterzubringen.<\/p>\n

Argumentation der Klinik<\/h2>\n

Das Krankenhaus wehrte sich gegen die Rechnungsk\u00fcrzungen und klagte – mit folgender Begr\u00fcndung: Der Patient habe aus medizinischen Gr\u00fcnden nur in ein betreutes Wohnen f\u00fcr Suchtkranke entlassen werden k\u00f6nnen. Die Mitarbeiter der Klinik h\u00e4tten sich fr\u00fchzeitig bem\u00fcht, im Rahmen des Versorgungsmanagements einen entsprechenden Platz zu finden. Das sei letztlich nicht gelungen, da ein solcher Ort nicht zeitnah zur Verf\u00fcgung stand. Dieser Umstand k\u00f6nne der Klinik nicht angelastet werden und daher nicht dazu f\u00fchren, dass die Behandlung nicht verg\u00fctet wird.<\/p>\n

Die Entscheidung des BSG<\/h2>\n

Das BSG gab der Krankenkasse Recht und lehnte den Verg\u00fctungsanspruch des Krankenhauses ab. In den Entscheidungsgr\u00fcnden stellt das Gericht ausdr\u00fccklich fest: Es sei nicht erheblich, ob sich die Klinik\u00e4rzte im Rahmen des Versorgungsmanagements um eine Obhut des Patienten in einer Einrichtung f\u00fcr Suchtkranke hinreichend bem\u00fcht h\u00e4tten. Gleichsam sei es irrelevant, dass ein Platz in einer solchen Einrichtung nicht zeitgerecht zur Verf\u00fcgung gestanden h\u00e4tte, um den Patienten aufnehmen zu k\u00f6nnen.<\/p>\n

Den Einwand des Krankenhauses, die Klinikmitarbeiter h\u00e4tten sich nach Kr\u00e4ften bem\u00fcht und insoweit nichts \u201efalsch gemacht\u201c, lie\u00df das BSG nicht gelten. Zwar gestand das Gericht zu, dass man den Patienten wegen einer gesundheitlichen Gef\u00e4hrdung keinesfalls in seinem h\u00e4uslichen Umfeld h\u00e4tte belassen k\u00f6nnen. Jedoch trage die Klinik und nicht die Krankenkasse das Risiko, dass im konkreten Fall keine Alternative dazu bestand, den Patienten weiter station\u00e4r zu behandeln. Die \u201eStrukturverantwortung\u201c wird also finanziell der Krankenhausseite aufgeb\u00fcrdet!<\/p>\n

Das BSG hob hervor: Die Krankenkassen h\u00e4tten weder die M\u00f6glichkeit noch die Pflicht, die gesellschaftlichen sozialen Rahmenbedingungen zu \u00e4ndern und das Leistungsspektrum an Behandlungseinrichtungen zu erweitern. Da die Kassen insofern keine \u201eStrukturverantwortung\u201c h\u00e4tten, k\u00f6nne ihnen auch nicht das finanzielle Risiko daf\u00fcr aufgeb\u00fcrdet werden, wenn Patienten mangels hinreichend anderweitiger Einrichtungen in station\u00e4rer Krankenhausbehandlung verbleiben m\u00fcssten. Allein die Tatsache, dass der Patient im vorliegenden Fall – theoretisch – in eine besch\u00fctzende Umgebung wie z.\u00a0B. einem Wohnheim h\u00e4tte untergebracht werden k\u00f6nnen, lasse den Verg\u00fctungsanspruch der Klinik gegen\u00fcber der Krankenkasse entfallen.<\/p>\n

Auf diesem Wege wird die \u201eStrukturverantwortung\u201c, zumindest das finanzielle Risiko des Verg\u00fctungsausfalls, durch die Rechtsprechung letztlich der Krankenhausseite auferlegt. Dies kann man gerecht finden oder auch nicht. In jedem Fall entscheiden die Sozialgerichte derzeit so.<\/p>\n

Allein medizinische Kriterien entscheiden \u00fcber Behandlung<\/h2>\n

Der Oberarzt muss wissen: Eine Krankenhausbehandlung muss allein aus medizinischen Gr\u00fcnden notwendig sein. Nur sie begr\u00fcndet die Notwen-digkeit einer station\u00e4ren Behandlung, die anschlie\u00dfend zu verg\u00fcten ist. Grunds\u00e4tzlich reichen \u201eorganisatorische\u201c Gr\u00fcnde nicht aus, um den Patienten (weiter) zu behandeln und hierf\u00fcr eine Verg\u00fctung zu erhalten. Die folgenden Beispiele sind \u201everg\u00fctungstechnisch\u201c nicht stichhaltig:<\/p>\n