{"id":633,"date":"2017-02-28T14:57:15","date_gmt":"2017-02-28T14:57:15","guid":{"rendered":"http:\/\/oberarztheute.apps-1and1.net\/?p=633"},"modified":"2017-11-28T15:00:42","modified_gmt":"2017-11-28T15:00:42","slug":"bundessozialgericht-kuerzt-krankenhaeusern-verguetung-fuer-ambulante-operationen","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/?p=633","title":{"rendered":"Bundessozialgericht k\u00fcrzt Krankenh\u00e4usern Verg\u00fctung f\u00fcr ambulante Operationen"},"content":{"rendered":"<p class=\"Autorenzeile\"><em>von RA Benedikt B\u00fcchling und RA, FA f\u00fcr MedR Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Kanzlei am \u00c4rztehaus, Dortmund, <a href=\"http:\/\/www.kanzlei-am-aerztehaus.de\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.kanzlei-am-aerztehaus.de<\/a><\/em><\/p>\n<p class=\"Grundtext\"><strong>Der Patientenkontakt im Rahmen der Operation ist nicht geeignet, die Voraussetzungen des Abrechnungstatbestands der Grundpauschale (Nr. 08211 EBM) zu erf\u00fcllen, weil ein pers\u00f6nlicher Arzt-Patienten-Kontakt neben der r\u00e4umlichen und zeitlichen Anwesenheit von Arzt und Patient die direkte Interaktion derselben voraussetzt (4.3.1 Abs. 1 EBM). Dies entschied das Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 31.05.2016 (Az. <a class=\"dejure\" title=\"BSG, 31.05.2016 - B 1 KR 39\/15 R\" href=\"http:\/\/dejure.org\/dienste\/vernetzung\/rechtsprechung?Text=B%201%20KR%2039\/15%20R\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">B 1 KR 39\/15 R<\/a>). <\/strong><!--more--><\/p>\n<h2 class=\"Ueberschrift-mittel\">Sachverhalt<\/h2>\n<p class=\"Grundtext\">Nach \u00dcberweisung durch die behandelnde Gyn\u00e4kologin f\u00fchrte das klagende Krankenhaus eine sogenannte K\u00fcrettage (Abort mit Ausschabung der Geb\u00e4rmutterschleimhaut) bei einem Mitglied der beklagten Krankenversicherung durch. Das Krankenhaus sonografierte die Genitalorgane, erhob mehrere Laborparameter (pr\u00e4operative Laborleistung), kl\u00e4rte die Versicherte \u00fcber den ambulanten Eingriff auf und untersuchte sie pr\u00e4an\u00e4sthesiologisch. Am folgenden Tag wurde der ambulante Eingriff durchgef\u00fchrt.<\/p>\n<p class=\"Grundtext\">Im Rahmen der Mitteilung \u00fcber die durchzuf\u00fchrenden ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffe erw\u00e4hnte das Krankenhaus nur die \u201eK\u00fcrettage\u201c. Es berechnete der Krankenkasse die fachspezifische gyn\u00e4kologische Grundpauschale (08211 EBM) sowie pr\u00e4operative Laboruntersuchungen nach den Nrn. 32083, 32541, 32545 und 32540 des EBM. Die Krankenversicherung verweigerte die Verg\u00fctung der Laborleistungen und ersetzte die Grundpauschale durch die deutlich geringer bewertete sogenannte Konsultationspauschale (Nr. 01436 EBM). Dagegen wandte sich das Krankenhaus und bekam sowohl im Klage- als auch im Berufungsverfahren Recht. Mit der Revision der Krankenkasse hatte sich nun das BSG zu befassen.<\/p>\n<h2 class=\"Ueberschrift-mittel\">Entscheidungsgr\u00fcnde<\/h2>\n<p class=\"Grundtext\">Das BSG entschied zugunsten der Krankenkasse. Der Verg\u00fctungsanspruch umfasse die Leistungen,<\/p>\n<ul class=\"gross q0\">\n<li>zu denen das erbringende Krankenhaus zugelassen ist,<\/li>\n<\/ul>\n<ul class=\"gross q0\">\n<li>die dem Leistungskatalog des \u00a7 115b Sozialgesetzbuch (SGB) V unterfallen,<\/li>\n<\/ul>\n<ul class=\"gross q0\">\n<li>die das Krankenhaus sachlich und rechnerisch richtig abgerechnet sowie<\/li>\n<\/ul>\n<ul class=\"gross q0\">\n<li>wirtschaftlich und qualit\u00e4tsgerecht erbracht hat.<\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"Grundtext\">In der Mitteilung i. S. des \u00a7 <a class=\"dejure\" title=\"\u00a7 115 SGB V: Dreiseitige Vertr\u00e4ge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenh\u00e4usern und Vertrags\u00e4rzten\" href=\"http:\/\/dejure.org\/gesetze\/SGB_V\/115.html\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">115<\/a> Abs. 2 S. 2 SGB V sei ausdr\u00fccklich nur die therapeutische K\u00fcrettage (Abrasio uteri) erw\u00e4hnt worden. Pr\u00e4operative Laboruntersuchungen seien nicht explizit angek\u00fcndigt worden. Die fehlende Mitteilung k\u00f6nne auch nicht als Annex gem\u00e4\u00df dem Rechtsgedanken des \u00a7 4 Abs.\u00a03 des Vertrags nach \u00a7 <a class=\"dejure\" title=\"\u00a7 115b SGB V: Ambulantes Operieren im Krankenhaus\" href=\"http:\/\/dejure.org\/gesetze\/SGB_V\/115b.html\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">115b<\/a> Abs. 1 SGB V f\u00fcr ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag) ersetzt werden.<\/p>\n<h2 class=\"Ueberschrift-klein\">Abrechenbarkeit ambulanter Krankenhausleistungen<\/h2>\n<p class=\"Grundtext\">Die Abrechenbarkeit ambulanter Krankenhausleistungen orientiere sich zun\u00e4chst ma\u00dfgeblich an den Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsma\u00dfstabs (EBM) und des \u00a7 7 AOP-Vertrag. Danach m\u00fcssten die abgerechneten Leistungen fachgebietsbezogen sein. Ma\u00dfgeblich sei insoweit auf die Weiterbildungsordnung abzustellen. Daher fiele vorliegend zwar die therapeutische K\u00fcrettage in das Fachgebiet der Gyn\u00e4kologie. Nicht hinein geh\u00f6rten jedoch die abgerechneten Laboruntersuchungen der Gerinnungs- und H\u00e4matologie-Werte sowie Werte der klinischen Chemie.<\/p>\n<h2 class=\"Ueberschrift-klein\">Zus\u00e4tzliche Verg\u00fctung der Grundpauschale<\/h2>\n<p class=\"Grundtext\">Ferner bestehe kein Anspruch auf zus\u00e4tzliche Verg\u00fctung der Grundpauschale, da der Abrechnungstatbestand der Nr. 08211 EBM nicht erf\u00fcllt sei. Die Grundpauschale setze neben den von der Konsultationspauschale erfassten pers\u00f6nlichen Arzt-Patienten-Kontakten in demselben Behandlungsfall mindestens einen weiteren pers\u00f6nlichen Arzt-Patienten-Kontakt voraus (vgl. 4.3.1 Abs. 3 EBM). Dazu gen\u00fcge es nicht, dass es lediglich im Rahmen einer Mitbehandlung zu zwei pers\u00f6nlichen Arzt-Patienten-Kontakten kam. Der Patientenkontakt im Rahmen der Operation sei nicht geeignet, die Voraussetzungen der Grundpauschale zu erf\u00fcllen, weil ein pers\u00f6nlicher Arzt-Patienten-Kontakt neben der r\u00e4umlichen und zeitgleichen Anwesenheit von Arzt und Patient die direkte Interaktion derselben voraussetzt.<\/p>\n<div class=\"tabelle_scroll\">\n<table class=\"basis-tabelle\" width=\"100%\" cellspacing=\"0\" cellpadding=\"05\">\n<tbody>\n<tr>\n<td class=\"Kasteninhalt\" colspan=\"1\" rowspan=\"1\"><b>PRAXISHINWEIS | <\/b> Nach den Vorgaben des BSG sind Krankenh\u00e4user bei der Verg\u00fctung ambulanter Leistungen wie niedergelassene Fach\u00e4rzte der entsprechenden Fachrichtung einzustufen (vgl. \u00a7 7 Abs. 4 S. 1 AOP-Vertrag). Bei der Abrechnung der ambulanten Leistungen sind sie an die Fachgebietsgrenzen und an die Bestimmungen des EBM gebunden. Die Abrechnungsbestimmungen sind dabei eng am Wortlaut und anhand der Systematik auszulegen. Das Urteil h\u00e4lt sich streng an diese Vorgabe und ist juristisch vertretbar argumentiert.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<blockquote><p>F\u00fcr die Krankenh\u00e4user und die dort t\u00e4tigen \u00c4rzte ist die Auswirkung wenig erfreulich. In der Praxis haben bereits mehrere Kassen die Verg\u00fctungen von Leistungserbringern moniert und entsprechende weitergehende Zahlungen abgelehnt.<\/p><\/blockquote>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>von RA Benedikt B\u00fcchling und RA, FA f\u00fcr MedR Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Kanzlei am \u00c4rztehaus, Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de Der Patientenkontakt im Rahmen der Operation ist nicht geeignet, die Voraussetzungen des Abrechnungstatbestands der Grundpauschale (Nr. 08211&#46;&#46;&#46;<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[16],"tags":[63],"class_list":["post-633","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-recht","tag-vertragsarztrecht"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.7 - 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