{"id":719,"date":"2017-07-28T18:24:30","date_gmt":"2017-07-28T18:24:30","guid":{"rendered":"http:\/\/oberarztheute.apps-1and1.net\/?p=719"},"modified":"2025-11-26T10:34:40","modified_gmt":"2025-11-26T10:34:40","slug":"orientierung-an-fallpauschalen-in-der-krankenhausfinanzierung-das-drg-system","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/?p=719","title":{"rendered":"Orientierung an Fallpauschalen in der Krankenhausfinanzierung: das DRG-System"},"content":{"rendered":"

von Dr. Christopher Niehues, LL.M., und Linda Winkelhaus, Betriebswirte und Krankenhausberater, HC&S AG, M\u00fcnster, www.hcs-consult.de<\/em><\/p>\n

Die Gestaltung eines Verg\u00fctungssystems ist wesentlich durch die Kostenstruktur und die gew\u00fcnschten Anreize gepr\u00e4gt. Seit 01.01.2004 ist das System der diagnosebezogenen Fallgruppen (Diagnosis Related Groups DRGs) f\u00fcr alle deutschen Krankenh\u00e4user verpflichtend. Dieses sollte die Fehlanreize korrigieren, die durch die vorherige Verg\u00fctung entstanden waren. Inzwischen werden die Forderungen nach einer Korrektur des DRG-Systems lauter: Die damit auf die Krankenh\u00e4user und deren Mitarbeiter \u00fcbertragene Kostenverantwortung wird zunehmend als \u201e\u00d6konomisierung der Medizin\u201c kritisiert. <\/strong><\/p>\n

Typischer Kostenverlauf des Krankenhausaufenthalts<\/h2>\n

Der Gro\u00dfteil der Kosten entsteht durch aufwendige Untersuchungen und Eingriffe zu Beginn des station\u00e4ren Aufenthalts. Das vor Einf\u00fchrung der DRGs geltende Verg\u00fctungssystem schuf Fehlanreize: Tagesgleiche Pfleges\u00e4tze verleiteten zu m\u00f6glichst langen Aufenthalten der Patienten und f\u00fchrten im internationalen Vergleich zu extrem hohen Verweildauern. Ein grundlegender Systemwechsel war aus gesundheits\u00f6konomischer Perspektive dringend erforderlich.<\/p>\n

DRG-Systeme in Europa<\/h2>\n

Zun\u00e4chst waren DRGs vor allem als Patientenklassifikationssystem zur Qualit\u00e4tssicherung gedacht. Heute werden in den meisten L\u00e4ndern verschiedene DRG-Systeme f\u00fcr Abrechnungszwecke genutzt. Der DRG-Begriff wird landesspezifisch bzw. sogar innerhalb eines Landes oft in unterschiedlichen Zusammenh\u00e4ngen verwendet. So nutzen z. B. Schweden und Finnland DRGs haupts\u00e4chlich f\u00fcr die Bewertung der durchschnittlichen Fallschwere in Krankenh\u00e4usern und zur Anpassung deren globaler Budgets. Frankreich und Deutschland z. B. verwenden den Begriff als Synonym f\u00fcr eine pauschale fallbezogene Krankenhausverg\u00fctung. Diese Unterschiede sind zum einen durch die unterschiedlichen Einf\u00fchrungszwecke und -zeitpunkte in den europ\u00e4ischen Mitgliedsstaaten bedingt. Zum anderen wurden die DRG-Systeme mit Blick auf die spezifischen Anforderungen der nationalen Gesundheitssysteme teils stark modifiziert. So ist in Europa eine heterogene DRG-Landschaft entstanden.<\/p>\n

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\"\"\"\"<\/a><\/div>\n

Quelle: Geissler, A.\/Scheller-Kreinsen, D.\/Quentin, W.\/Busse, R. (2012): DRG-Systeme in Europa. In: Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz, 55. Jg., Nr. 5, S. 633-642.<\/em><\/p>\n

Obwohl sich die landesspezifischen DRG-Systeme in vielen Details unterscheiden, basieren sie i. d. R. auf der International Classification of Diseases (ICD), einem Klassifikationssystem der World Health Organization (WHO). Neben den Diagnosen werden die im Krankenhaus erbrachten Leistungen in Form von Prozeduren (OPS-Codes) erfasst und verschl\u00fcsselt.<\/p>\n

Hoher Detaillierungsgrad des deutschen DRG-Systems<\/h2>\n

Das deutsche DRG-System (G-DRG-System; G steht f\u00fcr German) zeichnet sich zwar durch seinen extrem hohen Detaillierungsgrad aus, Qualit\u00e4tsaspekte und Kosten der Daseinsvorsorge werden aber bislang nicht bei der Verg\u00fctung ber\u00fccksichtigt. Im Jahr 2016 hat der Gesetzgeber erstmals den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beauftragt, qualit\u00e4tsabh\u00e4ngige Verg\u00fctungselemente f\u00fcr Krankenhausleistungen zu gestalten. Rechtsgrundlage sind \u00a7 5 Abs. 3a Krankenhausentgeltgesetz und \u00a7\u00a0136b Abs. 1 und Abs. 9 Sozialgesetzbuch V. Dazu entwickelt das Institut f\u00fcr Qualit\u00e4tssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) ein erstes Konzept f\u00fcr Leistungen bzw. Leistungsbereiche, die sich f\u00fcr qualit\u00e4tsabh\u00e4ngige Zu- und Abschl\u00e4ge eignen. Mit ersten Empfehlungen wird im Sommer 2017 gerechnet.<\/p>\n

Funktionsweise des G-DRG-Systems<\/h2>\n

In ausgew\u00e4hlten Krankenh\u00e4usern werden tats\u00e4chliche Behandlungskosten kalkuliert und an das Institut f\u00fcr das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) \u00fcbermittelt. Das InEK fasst die zahlreichen Datens\u00e4tze zusammen und ermittelt \u00fcber die Durchschnittskosten gleichartiger Erkrankungen die entsprechenden Fallpauschalen.<\/p>\n

\"\"\"\"<\/a><\/div>\n

In den DRGs werden somit einzelne Behandlungsf\u00e4lle anhand von bestimmten Kriterien zu Fallgruppen zusammengefasst, sodass sich Behandlungsf\u00e4lle ergeben, die medizinisch \u00e4hnlich und hinsichtlich der Behandlungskosten m\u00f6glichst homogen sein sollen. Der jeweils aktuelle DRG-Fallpauschalenkatalog beruht auf den Kostendaten des vorletzten Jahres. Durch eine solche \u201everaltete\u201c Durchschnittskostenbetrachtung k\u00f6nnen die tats\u00e4chlichen Kosten im Einzelfall teilweise stark von der gew\u00e4hrten DRG-Fallpauschale abweichen. Somit wird also nicht jeder Einzelfall vollst\u00e4ndig aufwandsgerecht verg\u00fctet.<\/p>\n

In der Praxis werden f\u00fcr die Abrechnung eines Behandlungsfalls alle medizinischen und pflegerischen Leistungen nach vorgegebenen Richtlinien mithilfe eines EDV-Systems (DRG-Grouper) verschl\u00fcsselt (Kodierung). Der Grouper bestimmt aus der eingegebenen Kombination von Diagnosen, Prozeduren und patientenbezogenen Faktoren eines Falls die zugeh\u00f6rige DRG-Pauschale.<\/p>\n

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MERKE | <\/b> Der Algorithmus zur Ermittlung von DRG-Pauschalen wird vom InEK festgelegt und ist in einem sogenannten \u201eDefinitionshandbuch\u201c ver\u00f6ffentlicht (online unter www.g-drg.de<\/a>). Die Ansteuerung der \u201erichtigen\u201c, d. h. sachgerechten DRG h\u00e4ngt dabei wesentlich von einer sorgf\u00e4ltigen und vollst\u00e4ndigen Dokumentation und Kodierung ab.<\/p><\/blockquote>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n

 <\/p>\n

Pr\u00fcfung der Krankenhaus-Abrechnung<\/h2>\n

Alle Patientenstammdaten sowie die Diagnose- und Prozeduren-Codes werden elektronisch (sogenannte \u00a7 21-Daten) an die Krankenkassen \u00fcbermittelt. Diese pr\u00fcfen die Abrechnungsdaten auf ihre Plausibilit\u00e4t. Bei Zweifeln an der Richtigkeit bzw. Erforderlichkeit der Ma\u00dfnahmen d\u00fcrfen die Kassen jedoch nicht selbst Einsicht in die Behandlungsunterlagen nehmen. Sie k\u00f6nnen lediglich den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der \u00dcberpr\u00fcfung beauftragen. Die Art und Weise der Abrechnungspr\u00fcfung unterscheidet sich je nach regionaler Organisation der Krankenkassen und des MDK.<\/p>\n

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MERKE | <\/b> Zahlreiche praktische Probleme ergeben sich bei der Kodierung, der Abrechnung gegen\u00fcber den Kassen und dem Handling von MDK-Anfragen. Ein Grund liegt im hohen Detaillierungsgrad des G-DRG-Systems. Die steigende Zahl an ICD- und OPS-Codes sowie immer differenziertere DRGs sind zwar notwendig, aber h\u00e4ufig nicht mehr praktikabel. Aufgrund knapper Personalressourcen fehlt es \u00c4rzten und Pflegekr\u00e4ften au\u00dferdem oft an Zeit f\u00fcr die notwendige Prim\u00e4rdokumentation. Diese Problematik wird sich zuk\u00fcnftig im Hinblick auf qualit\u00e4tsorientierte Zu-\/Abschl\u00e4ge weiter steigern, denn auch hier ist die Dokumentation Grundlage einer guten Kodierung und somit Hauptvoraussetzung der sachgerechten Fallverg\u00fctung.<\/p><\/blockquote>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n

 <\/p>\n

Kritik am derzeitigen DRG-System<\/h2>\n

Zunehmend wird das G-DRG-System als \u201e\u00d6konomisierung der Medizin\u201c generell infrage gestellt. Die Liste der Kritikpunkte ist lang: Fehlanreize bezogen auf die Mengenorientierung, unzureichende Ber\u00fccksichtigung von Qualit\u00e4tsaspekten, die Kalkulationsmethodik des InEK auf Basis von Vergangenheitsdaten und Durchschnittskosten, Zusammensetzung der Kalkulationsstichprobe, hoher B\u00fcrokratie- und Verwaltungsaufwand (z. B. durch Dokumentation und aufwendige MDK-Pr\u00fcfungen).<\/p>\n

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Als Reaktion auf die Kritik hat die Bundesregierung mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) verschiedene Umstrukturierungen des DRG-Systems angesto\u00dfen. Z. B. sollen Zu- und Abschl\u00e4ge die Qualit\u00e4tsorientierung forcieren. Weiterhin ist geplant, sachkostenintensive DRGs niedriger und solche mit hohem Personalkostenanteil h\u00f6her zu verg\u00fcten. Die verpflichtende Teilnahme bestimmter H\u00e4user an der InEK-Kalkulation soll au\u00dferdem die Repr\u00e4sentativit\u00e4t der Stichprobe erh\u00f6hen. Zus\u00e4tzlich pr\u00fcft eine Expertenkommission, ob der Pflegebedarf in Krankenh\u00e4usern zurzeit sachgerecht abgebildet wird. Dabei ist eine Umverteilung zugunsten pflegeintensiver F\u00e4lle wahrscheinlich. In einigen Bereichen wird es konkrete Mindestvorgaben f\u00fcr die Personalst\u00e4rke geben. Unklar bleibt aber, woher dieses Personal kommen und wie es refinanziert werden soll. OH wird Sie \u00fcber die weitere Entwicklung informieren.<\/p>\n

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Juli 2019","format":false,"excerpt":"MDK-Pr\u00fcfquoten von mehr als 20\u2009% der station\u00e4ren F\u00e4lle sind inzwischen keine Seltenheit mehr. F\u00fcr das einzelne Krankenhaus ergeben sich dadurch Erl\u00f6sverluste in Millionenh\u00f6he. Mit Methoden der K\u00fcnstlichen Intelligenz (KI) k\u00f6nnen unsichere Kodierungen schon im Vorfeld erkannt und nachbearbeitet werden. Trotz der j\u00fcngsten Neugestaltung des Pr\u00fcfverfahrens nach \u00a7\u2009275 SGB V durch\u2026","rel":"","context":"In \"Management\"","block_context":{"text":"Management","link":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/?tag=management"},"img":{"alt_text":"","src":"","width":0,"height":0},"classes":[]},{"id":11602,"url":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/?p=11602","url_meta":{"origin":719,"position":5},"title":"Qualit\u00e4t in der Endoprothetik: Krankenhausstrukturreform, Zentrumsbildung, Mindestmengen \u2013 warum Patientinnen und Patienten profitieren","author":"Redaktion","date":"7. Dezember 2023","format":false,"excerpt":"Es ist erwiesen dass Zentrumsbildung und Mindestmengen die Qualit\u00e4t verbessern. Das aktuelle Abrechnungssystem der Krankenh\u00e4user\/DRG-System kommt derzeit an seine Grenzen. Viele Krankenh\u00e4user k\u00f6nnen hiermit nicht mehr kostendeckend arbeiten. Mehr und mehr melden Insolvenz an. Dies hat die Politik zur Kenntnis genommen und wird das marode DRG-System ver\u00e4ndern. von Prof. Dr.\u2026","rel":"","context":"In "Gesundheitspolitik"","block_context":{"text":"Gesundheitspolitik","link":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/?cat=15"},"img":{"alt_text":"","src":"","width":0,"height":0},"classes":[]}],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/719","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=719"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/719\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":12183,"href":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/719\/revisions\/12183"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=719"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=719"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/oberarzt-heute.de\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=719"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}