Mit Schmerzmanagement die Qualität stationärer Behandlung erhöhen

von Bernd Hein, Fachjournalist Gesundheitswesen, Buch am Buchrain

 Ein standardisiertes Schmerzmanagement, das alle Patienten in angemessen abgestufter Intensität umfasst, ist geeignet, die Qualität stationärer Behandlung in allen medizinischen Disziplinen zu erhöhen. Der dafür erforderliche organisatorische Aufwand lohnt sich in jedem Fall.

Schmerz – ein häufig unterschätztes Phänomen

Schmerz gehört im deutschen Gesundheitssystem zu den am häufigsten unterschätzten Phänomenen. Nach Analysen der International Association for the Study of Pain leiden etwa 12 bis 15 Mio. Bundesbürger unter chronischen Schmerzen. Die Deutsche Schmerzgesellschaft hält eine Zahl zwischen 8 und 16 Mio. für realistisch. Fast jeder zweite Schmerzpatient gibt schwere Beeinträchtigungen an, die sich z. B. auf die Berufsausübung oder die Pflege sozialer Kontakte beziehen – jenseits des Leidensdrucks, den er empfindet. Die Patienten haben nicht selten eine langjährige Karriere wechselnder, inkonsistenter und unkoordinierter Therapieversuche durchlaufen.

Aktuelle Situation in der Schmerzbehandlung

Auch die Behandlung akuter Schmerzen ist – bundesweit gesehen – deutlich vom Optimum entfernt. In einer Befragung von 3.000 Patienten an 25 deutschen Kliniken (zwischen 2004 und 2006) gaben 55 Prozent dem postoperativen Schmerzmanagement eine schlechte Note. Kritiker merken an, dass die Ursachen nicht in einem Mangel verfügbarer Handlungsoptionen zu suchen sind, sondern eher in der steigenden Arbeitsbelastung von Ärzten und Pflegenden, die deren Aufmerksamkeit vom Befinden der Patienten ablenkt.

MERKE | Das Recht der Patienten auf angemessene Behandlung ihrer Schmerzen ergibt sich aus juristischer Sicht durch § 223 Strafgesetzbuch (StGB) – Körperverletzung – und § 323c StGB (unterlassene Hilfeleistung).

Modellhafte Projekte – etwa die Aktion „Schmerzfreies Krankenhaus“ – haben zwar Bewegung in die Landschaft gebracht, zeigen jedoch noch keinen durchschlagenden Erfolg. Die ausgeweitete Bewertung eines umfassenden Schmerzmanagements im Rahmen der Zertifizierungen könnte weitere Fortschritte erzielen. Wie üblich würden dann ökonomische Bestrebungen eine Hauptrolle bei der Organisations- und Haltungsänderung spielen.

Ziele eines umfassenden Schmerzmanagements

Rasch einsetzende, angemessene sowie zielgerichtet ausgewählte Maßnahmen zur Diagnose und Behandlung von Schmerzzuständen wirken mindestens in drei Richtungen:

  • 1. Sie helfen, die Patienten vor gravierenden physischen und psychischen Folgen zu bewahren, etwa unnötigen Verzögerungen in der Rekonvaleszenz, Chronifizierung der Schmerzen, Arbeits- oder Berufsunfähigkeit.
  • 2. Chronifizierte Schmerzen verursachen laut der Deutschen Schmerzgesellschaft in Deutschland jährlich Kosten von ca. 40 Mrd. Euro. Davon entfällt lediglich ein Viertel auf die Behandlung. Der überwiegende Teil ergibt sich aus der Finanzierung von Arbeitsausfällen und Frühberentung. Optimierte Schmerztherapie führt zu einer Entlastung der Solidargemeinschaft.
  • 3. Jede Klinik profitiert unmittelbar von einem gut funktionierenden Schmerzmanagement. Es steigert die Zufriedenheit der Patienten. Dies schlägt sich in den Bewertungen nieder und verschafft dem Haus ein positives Image sowie einen Wettbewerbsvorteil.

Maßnahmen zur Implementierung

Die Effektivität des Schmerzmanagements eines Krankenhauses hängt wesentlich davon ab, dass alle Berufsgruppen, die darauf Einfluss nehmen können, gemeinsame Ziele verfolgen und ihre Maßnahmen abstimmen.

Für die Berufsgruppe der Pflegefachleute gilt seit Jahren eine Maßgabe im Rang einer Verordnung, deren Umsetzung sie z. B. in Einrichtungen der Langzeitpflege gegenüber dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen nachweisen müssen. Sie eignet sich auch als Leitlinie in Krankenhäusern oder anderen Einrichtungen unter ärztlicher Leitung (adaptiert aus: Nationale Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege, Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege [DNQP], 2011 und 2015):

  • Expertenstandard Schmerzmanagement

Jeder Patient/Betroffene mit akuten oder chronischen sowie zu erwartenden Schmerzen erhält ein angemessenes Schmerzmanagement,

  • das dem Entstehen von Schmerzen vorbeugt,
  • sie auf ein erträgliches Maß reduziert oder beseitigt,
  • zum Erhalt oder Erreichen einer bestmöglichen Lebensqualität und Funktionsfähigkeit sowie einer stabilen und akzeptablen Schmerzsituation beiträgt und
  • schmerzbedingten Krisen vorbeugt.

Daraus folgt, dass sich eine entsprechende Struktur am leichtesten mithilfe einer multiprofessionellen Arbeitsgruppe installieren lässt. Diese Gruppe, zu der neben Ärzten auch Pflegefachleute sowie Therapeuten aller Disziplinen gehören sollten, übernimmt die Aufgabe, die Rahmenbedingungen zur Diagnose und Behandlung von Schmerzen festzulegen. Dazu gehören u. a. die folgenden Parameter.

Zeitpunkt, Form und Instrumente der Schmerzerhebung

Der Zeitpunkt der Ersterhebung ist vorzugsweise das ärztliche oder pflegerische Aufnahmegespräch. Es ist möglich, Ärzte und Pflegefachleute getrennte Befunde erheben zu lassen. Die Ergebnisse sind anschließend zusammenzuführen. Falls sich aus beiden Anamnesen Widersprüche ergeben, sind diese im Gespräch mit dem Patienten bzw. seinen Bezugspersonen zu klären. Es ist festzulegen, welche Berufsgruppe diesen Teil der Abstimmung übernimmt. Mögliche Aspekte der Erhebung sind:

  • Ort der Schmerzen (Körperteil möglichst exakt identifizieren)
  • Art der Schmerzen (Qualität, die sich u. a. mit Adjektiven wie ziehend, drückend, klopfend, andauernd, einschießend beschreiben lässt)
  • Zeitlicher Verlauf der Schmerzen (Abhängigkeit von der Tageszeit?)
  • Stärke der Schmerzen (etwa auf einer Skala von 0 bis 10)
  • Veränderung der Schmerzwahrnehmung (etwa in Abhängigkeit von Körperposition, Aktivität, Stimmung)
  • Weitere Symptome (z. B. depressive Stimmung, Änderungen der Vitalzeichen, Änderungen der Sinneseindrücke)
  • Zustand des Patienten (z. B. bezogen auf Allgemein- und Ernährungszustand oder begleitende Erkrankungen)

 Inzwischen existieren zahlreiche Skalen, mit deren Hilfe sich die Schmerzstärke abfragen lässt. Die Art des verwendeten Instruments richtet sich nach der geistigen Leistungsfähigkeit der Patienten. Wenn reduzierte kognitive Kompetenzen die Anwendung der Numerischen Rangskala (NRS) unmöglich machen, kann man z. B. auf eine Faces Pain Scale oder eine Verbale Rating Skala ausweichen.

MERKE | Grundsätzlich sollte gelten: Der Selbsteinschätzung des Patienten ist stets der Vorzug vor der deutlich fehleranfälligeren Fremdeinschätzung zu geben (die sich lediglich auf mutmaßliche nonverbale Schmerzäußerungen stützt).

Für die Ersterhebung der Schmerzsituation eines Patienten sind mehrdimensionale Assessments geeignet. Inzwischen wurden unterschiedliche Fragebögen erarbeitet, u. a.

  • McGill-Pain-Questionnaire (MPQ),
  • Deutscher Schmerzfragebogen der Deutschen Schmerzgesellschaft,
  • Brief Pain Inventory (BPI),
  • Schmerzempfindungsskala (SES).

MERKE | All diese Instrumente sind notwendigerweise mehr auf Vollständigkeit als auf Praktikabilität ausgerichtet. Deshalb kann es sinnvoll sein, sie für die eigene Einrichtung zu adaptieren. So lassen sich relativ schnell Patienten mit zu vernachlässigenden Schmerzen herausfiltern, sodass sich fachspezifisch auf jene konzentriert werden kann, die eine Intervention benötigen.

 

Art und zeitliche Abstände des Schmerzmonitorings

In Abhängigkeit von der Behandlung bzw. der Verfassung des Patienten ist es notwendig, den Verlauf der Schmerzen in kürzeren oder längeren Abständen zu kontrollieren. Nach einem chirurgischen Eingriff kann dies mehrmals in der Stunde erforderlich sein und ist dann üblicherweise ohnehin durch die Überwachungsdichte (z. B. auf einer Intensivstation) abgedeckt.

Für Normalstationen kann dazu ein Standard eingerichtet werden, der von allen beteiligten Berufsgruppen einzuhalten ist und z. B. präventive Analgesie vor einer Mobilisierung umfasst. Patienten mit chronischen Schmerzen, deren Ursachen nicht in der aktuellen Einweisungsdiagnose liegen, benötigen ebenfalls eine Begleitung. Sie lässt sich durch einen standardisierten Befragungsrhythmus sicherstellen.

Art der Schmerzbehandlung

Gemäß dem multimodalen Schmerzkonzept kommen nicht nur Arzneimittel, sondern auch adjuvante Strategien zum Einsatz. Hierbei ist es besonders wichtig, das Ansprechen des jeweiligen Patienten auf das in der Einrichtung favorisierte Analgetikum kritisch zu beobachten. Falls z. B. auch Dosissteigerungen in angemessener Zeit nicht zu einer Besserung des Befindens (vor allem bei Patienten mit akuten Schmerzen) führen, sollte unbedingt der Wirkstoff umgestellt werden.

  • Beispiel

In vielen Kliniken setzt man postoperativ auf Piritramid. Es kommt vor, dass Patienten darauf nicht reagieren, selbst wenn sie die Tagesmaximaldosis erhalten. Für diese Fälle sollte unbedingt eine Alternative vorgesehen sein.

Inzwischen hat sich für das Management der analgetischen Therapie weitgehend das WHO-Stufenschema (siehe Abb.) durchgesetzt, das ursprünglich speziell für tumorinduzierten Schmerz entwickelt wurde. Sein Kerngedanke lautet, niemals Opioide zu kombinieren. Stattdessen sind in Abhängigkeit von der Schmerzstärke Opioide in steigender Wirksamkeit mit nicht opioiden Analgetika sowie adjuvante Wirkstoffe (z. B. Antidepressiva, Neuroleptika, Antikonvulsiva) und nicht medikamentöse Strategien einzusetzen.