Patientenbehandlung: der richtige Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen

Während einer medizinischen Behandlung kann es geboten sein, die Bewegungsfreiheit eines Patienten einzuschränken. Diese Maßnahme sollte jedoch stets als Ultima Ratio gelten und ausschließlich nach verbindlich festgelegten Regeln erfolgen, die ethischen und juristischen Anforderungen entsprechen. Ansonsten besteht auch für Oberärzte u. a. die Gefahr, dadurch eine Straftat zu begehen.

Das sind Freiheitsbeschränkung oder Freiheitsentziehung

Zunächst ist zwischen den Begriffen „Freiheitsbeschränkung“ und „Freiheitsentziehung“ zu unterscheiden. Unter der Beschränkung sind weniger einschneidende Maßnahmen zu verstehen. Sie erschweren eine selbstständige Fortbewegung des Patienten, unterbinden sie aber nicht vollständig. Dazu gehört z. B. das Anbringen einer Tischplatte an den Armlehnen eines Rollstuhls. Derartige Beschränkungen erfüllen in den meisten Fällen keinen Straftatbestand. Dieser verwirklicht sich hingegen bei der Freiheitsentziehung. Diese ist geeignet, einen selbstbestimmten Ortswechsel des Patienten zu verhindern, etwa durch Fixiergurte.

MERKE | Aus graduellen Unterschieden lässt sich keine Rechtssicherheit ableiten. Im Einzelfall ist es sehr schwer, die Abgrenzung zwischen Freiheitsbeschränkung und -entziehung sicher zu bestimmen. Es können Umstände eintreten, die aus einer beschränkenden Maßnahme einen Freiheitsentzug werden lassen – wenn etwa ein Rollstuhltisch so befestigt ist, dass der Patient ihn nicht selbstständig entfernen kann.

Das sind die gesetzlichen Grundlagen

Die persönliche Freiheit zählt zu den unveräußerlichen Grundrechten. Ihre Bedeutung zeigt sich auch daran, dass sie bereits am Anfang des deutschen Grundgesetzes (GG) ausdrücklich in Art. 2 Abs. 2 GG genannt ist. Allgemeiner formuliert findet sich dieses Recht bereits in Art. 1 GG. Dort lautet der erste Satz: „Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt.“

Unter Bewegungsfreiheit ist in diesem Zusammenhang zu verstehen, dass jeder Mensch das Recht besitzt, sich zum einen an jeden gewünschten Ort zu begeben (sofern dieser nicht aufgrund anderer Gesetze einer Zugangsbeschränkung unterliegt) und zum anderen jeden Ort zu meiden, an dem er sich nicht aufhalten will.

Das Grundgesetz kommt in Art. 104 GG erneut auf dieses hoch bewertete Thema zurück und legt dort unter anderem fest:

  • Freiheitsbeschränkungen und Freiheitsentziehungen setzen ein förmliches Gesetz voraus.
  • Über Freiheitsentziehungen muss zusätzlich ein Richter entscheiden.

Zur näheren Gestaltung dieses im Grundgesetz verankerten Rechts dient § 1906 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Darin sind im Einzelnen die freiheitsentziehende Unterbringung des Betreuten zu seinem Wohl und die Einwilligung in ärztliche (Zwangs-)Maßnahmen durch den Betreuer nur in eng begrenzten Fällen geregelt:

Das deutsche Strafrecht definiert die rechtswidrige Freiheitsberaubung als eine Straftat, die im Extremfall als Verbrechen mit bis zu fünf Jahren Haft geahndet werden kann (§ 239 Strafgesetzbuch [StGB]).

Voraussetzungen für freiheitseinschränkende Maßnahmen

Damit es überhaupt zu einer juristisch und ethisch relevanten Beeinträchtigung der Bewegungsfreiheit kommt, müssen Voraussetzungen erfüllt sein, die in der Person des Betroffenen begründet sind. Ein Mensch kann in seiner Bewegungsfreiheit nur behindert werden, wenn er über Bewegungsfähigkeit verfügt oder wenn er den Willen bekundet, sich einer beschränkenden Maßnahme zu widersetzen. Im Umkehrschluss heißt das:

  • Einem vollständig immobilen Menschen kann die Bewegungsfreiheit nicht entzogen werden.
  • Die Zustimmung eines einsichtsfähigen Patienten zu einer Maßnahme, die seine Bewegungsfähigkeit einschränkt, verhindert deren strafrechtliche Bedeutung.

PRAXISHINWEIS | Zur Beurteilung der strafrechtlichen Relevanz genügt es nicht, den aktuellen Fortbewegungswillen zu beurteilen. Auch ein schlafender Mensch kann seiner Freiheit beraubt werden. Ausnahmen gelten bezüglich der Menschen, die sich aufgrund eines richterlichen Urteils in Unfreiheit befinden, z. B. Strafgefangene oder Menschen, die in geschlossenen (psychiatrischen) Einrichtungen untergebracht sind.

 

Es ist nicht zulässig, eine allgemeine Abschätzung der Eigengefährdung des Betroffenen zur Grundlage einer freiheitsentziehenden Maßnahme zu machen, d. h.: Wenn ein Mensch offenkundig nicht über ausreichende körperliche und geistige Fähigkeiten verfügt, eigenständig für seine Sicherheit zu sorgen, ergibt sich daraus nicht automatisch das Recht der Behandelnden, seine Freiheit einzuschränken.

MERKE | Bei allen bewegungseinschränkenden Anordnungen müssen Ärzte eine ethische Güterabwägung treffen. Das hoch eingeschätzte Recht auf Selbstbestimmung steht gegen therapeutische Erwägungen, die geeignet sind, die Gesundheit und Unversehrtheit des Patienten langfristig zu gewährleisten. Nach dem allgemeinen Verständnis stellt der freie Wille des Menschen das höhere Gut dar.

Formen freiheitseinschränkender Maßnahmen

Die Strategien zur Einschränkung der Bewegungsfreiheit unterscheiden sich nach dem Grad der Intensität und dem Einfluss, den sie unmittelbar auf den Betroffenen ausüben. Vor ihrer Anwendung beachten die anordnenden Ärzte in jedem Fall zwei Grundsätze, um die Würde des Betroffenen so weit wie möglich zu wahren und seine Sicherheit unter keinen Umständen zu gefährden:

  • Geeignet sind lediglich Hilfsmittel, die von sachkundigen Herstellern genau für diesen Zweck konstruiert wurden.
  • Es kommt immer die mildeste Form der Einschränkung zur Anwendung, die in der jeweiligen Situation möglich ist.

Verschlossene Türen und Detektoren

Verschlossene bzw. mit Trickschlössern versehene Türen und Fenster hindern Patienten, ein Areal, ein Gebäude oder einen Gebäudeteil zu verlassen. Diese Vorrichtungen beziehen sich in der Regel nicht auf Einzelpersonen, sondern stets auf Gruppen, die unter diesen Umständen untergebracht sind. Deshalb sind sie v. a. geschlossenen Einrichtungen vorbehalten. Zu dieser Strategie gehört auch die Bewachung eines Ausgangs durch Personen (z. B. Pförtner), die den Patienten das Verlassen der Einrichtung verwehren.

MERKE | Das Einschließen von Patienten in Zimmern ist außerordentlich kritisch zu bewerten, weil unter diesen Umständen meistens keine kontinuierliche Überwachung gewährleistet werden kann.

Die juristische Einordnung von Alarmsystemen (Detektoren), die am Körper oder der Kleidung der Patienten anzubringen sind, hängt von den im Einzelfall angestrebten Zielen der Maßnahme ab. Entsteht daraus eine Behinderung der Bewegungsfreiheit, sind sie als freiheitsentziehend zu werten.

Bettgitter

Bettgitter sollen als Barriere an den Längsseiten der Matratzen einen Sturz vom Bett verhindern. Obwohl sie kein eigentliches Hilfsmittel zur Beschränkung der Bewegungsfreiheit sind, werden sie häufig in diesem Sinne eingesetzt. Wegen der Steigerung der Fallhöhe können sie zu erheblichen Verletzungen führen. Ihr Einsatz sollte auf Gelegenheiten beschränkt bleiben, in denen der Betroffene ausdrücklich zustimmt (z. B. während Pflegemaßnahmen zur Steigerung des subjektiven Sicherheitsgefühls). Anschließend sind sie sofort zu entfernen oder nur in Kombination mit einer sachgerechten Fixierierung weiterzuverwenden. Bei desorientierten Patienten ist die Anwendung von Bettgittern ohne durchgängige Beaufsichtigung grundsätzlich kontraindiziert.

Rollstuhltische

Bei Rollstuhltischen handelt es sich zunächst lediglich um orthopädietechnische Hilfsmittel, die Tätigkeiten im Sitzen ermöglichen sollen (z. B. Nahrungsaufnahme, Beschäftigung). Die Einschränkung der Bewegungsfreiheit ist ein häufig gezielt eingesetzter Seiteneffekt. Daraus können – v. a. bei desorientierten Patienten – erhebliche Verletzungsrisiken entstehen. Sie sind als sachgerechte Hilfsmittel zur Freiheitsbeschränkung ungeeignet.

Fixierung im Bett

Für die Fixierung im Bett dürfen ausschließlich eigens dafür hergestellte Gurtsysteme mit angemessenen Sicherungsvorrichtungen (Bauchgurt mit Oberschenkelfixation, Fünf-Punkt-Fixierung) zum Einsatz kommen. Sie verhindern Strangulationen oder andere Gefährdungen des Patienten. Auch bei ihrer Anwendung gilt die Verpflichtung zur durchgängigen Beobachtung des Patienten. Nicht geeignet sind selbst hergestellte Fixierungsmittel, etwa aus Bettlaken oder anderen Gegenständen. Eine isolierte Fixierung der Arme und Hände, um etwa einen desorientierten Patienten daran zu hindern, einen Tubus bzw. eine Trachealkanüle oder andere vitale Zugänge zu entfernen, erfordert ebenfalls eine durchgängige Überwachung.

Medikamentöse Fixierung

Grundsätzlich entspricht die Anwendung von Arzneimitteln mit dem Ziel, einen Patienten in seiner Bewegungsfreiheit zu hindern, niemals dem bestimmungsgemäßen Gebrauch. Gleichwohl entfalten u. a. Neuroleptika (etwa Haloperidol), sedierende Wirkstoffe (z. B. Propofol) oder andere Hypnotika (etwa aus der Familie der Benzodiazepine) eben diesen Effekt. Es obliegt der ärztlichen Verantwortung, die Indikation zu stellen.

Rechtssichere Anordnung

In Einrichtungen des Gesundheitssystems sind alle Maßnahmen der Freiheitsentziehung nur in engen Indikationsgrenzen einzusetzen. Außerdem bedürfen sie einer richterlichen Genehmigung. Ausnahmen ergeben sich nur zur akuten Abwendung einer Gefahr (rechtfertigender Notstand nach § 34 StGB). Nach § 128 Strafprozessordnung muss auch in diesem Fall die Entscheidung durch einen Richter spätestens am Tag nach Beginn der Maßnahme eingeholt werden.

Um späteren Zweifeln an Sinn und Rechtmäßigkeit der Anordnung wirksam begegnen zu können, sollten Sie die Fixierungsmaßnahmen akribisch wie folgt dokumentieren:

  • Daten des Patienten, Beschreibung der Indikation
  • Art der Fixierungsmaßnahmen
  • Exakter Zeitpunkt des Beginns der Maßnahme (ggf. ist auch das Ende der Maßnahme zu dokumentieren)
  • Fortlaufende Beobachtungen zum Zustand und Befinden des Patienten

Vermeidung freiheitsentziehender Maßnahmen

Inzwischen wurden Strategien entwickelt, freiheitsentziehende Maßnahmen zu reduzieren. Damit geht auch eine erhöhte Rechtssicherheit einher, die im Sinne der Abwehr von gerichtlichen Auseinandersetzungen zwischen Behandelnden und Betroffenen äußerst wünschenswert erscheint. Nähere Informationen bieten die Internetpräsenzen der jeweiligen Initiativen und Organisationen: