Einhaltung der Grenzverweildauer berechtigt den MDK in der Regel nicht zur Abrechnungsprüfung

Einhaltung der Grenzverweildauer berechtigt den MDK in der Regel nicht zur Abrechnungsprüfung

von Rosemarie Sailer, LL.M., Fachanwältin für Medizinrecht, Wienke & Becker – Köln, www.kanzlei-wbk.de 

| Krankenkassen bezweifeln bei Abrechnungsprüfungen häufig, dass ein stationärer Aufenthalt oder eine OP nötig waren. Zudem wird versucht, die Dauer des stationären Aufenthalts unter die untere Grenzverweildauer zu “drücken“. Doch hier gilt: Bei Einhaltung der Grenzverweildauer besteht keine Auffälligkeit, die den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Rechnungsprüfung ermächtigt. Wie können sich Klinikleitung und Oberarzt gegen solche Vorhaltungen des MDK wehren? |

MDK-Prüfung nur bei Auffälligkeiten

Gesetzliche Krankenkassen müssen bei Auffälligkeiten bei der Abrechnung ein Gutachten des MDK einholen. Allerdings dürfen Krankenkassen nicht routinemäßig prüfen, um Kosten zu reduzieren. Der alleinige Umstand, dass ein Patient innerhalb der Grenzverweildauer behandelt wird, kann nach Maßgabe des Bundessozialgerichts (BSG) keine solche Auffälligkeit begründen.

Probleme mit unterer Grenzverweildauer

Dies gilt auch dann, wenn eine Krankenhausbehandlung an der unteren Grenzverweildauer durchgeführt worden ist und für die Krankenkasse ein besonderer wirtschaftlicher Anreiz zur Prüfung besteht. Offenbar scheint sich hierbei die rege Prüftätigkeit des MDK zu lohnen: Trotz medizinisch korrekter Leistungserbringung können die Krankenkassen zum Teil Abschläge von weit über 50 Prozent des vorgesehenen DRG-Entgelts realisieren.

Probleme mit oberer Grenzverweildauer

Aber auch die obere Grenzverweildauer bietet Anlass zu Streit: Das BSG hatte kürzlich einen Fall zu entscheiden, bei dem eine Patientin wegen abdomineller Beschwerden bei Vasculitis stationär behandelt worden war und das Krankenhaus die DRG Q60C mit einem zusätzlichen, die obere Grenzverweildauer überschreitenden Behandlungstag (2.727,60 Euro) abgerechnet hatte. (Urteil vom 21. April 2015, Az. B 1 KR 6/15 R, Abruf-Nr. 144813). Diesen Zuschlag wollte die Krankenkasse nach Einschaltung des MDK nicht zahlen. Das BSG entschied: Wegen der Umstände des Einzelfalls war keine medizinische Notwendigkeit mehr gegeben für eine stationäre Behandlung am 17. Behandlungstag – und gab daher der Krankenkasse Recht.

Auffälligkeit muss im Einzelfall vorliegen

Gegen einen „Anfangsverdacht“ spricht das oft vorgetragene Argument des MDK oder der Krankenkassen, es handele sich um eine planbare Operation, die am Tag der Aufnahme hätte vorgenommen werden können. Diese Argumentation geht nicht auf den Einzelfall ein und wird „ins Blaue hinein“ aufgestellt. Somit liegt die notwendige „spezifische Auffälligkeit“ gerade nicht vor.

PRAXISHINWEIS | Derartig ungezielte und nicht durch Auffälligkeiten gekennzeichnete Abrechnungsprüfungen wollte der Gesetzgeber gerade vermeiden – sie sind unzulässig.

MDK-Beurteilung mit Facharztstandard?

Liegen spezifische Auffälligkeiten vor, darf der MDK grundsätzlich prüfen, ob die stationären Leistungen medizinisch notwendig waren. Inwiefern die fachärztlichen Behandlungen durch einen entsprechenden Facharzt des MDK zu prüfen sind, muss in erster Linie medizinisch-ärztlich, nicht rechtlich entschieden werden. Zumindest erscheint es naheliegend, dass auch der MDK-Prüfer einen fachärztlichen Standard erfüllen muss.

Allein der Arzt ist verantwortlich für die Behandlung

Unabhängig von dieser Frage ist es problematisch, dass der MDK es nachträglich beurteilt, ob der stationäre Aufenthalt notwendig war. Ob und wie lange eine stationäre Behandlung im konkreten Einzelfall erforderlich ist, hängt immer von der ex-ante-Einschätzung des behandelnden Arztes auf dem Boden der aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse und unter Berücksichtigung der Besonderheiten des Einzelfalls ab – sie kann nicht retrospektiv beurteilt bzw. verneint werden.

PRAXISHINWEIS | Allein der behandelnde Arzt trägt die volle und primäre zivilrechtliche und strafrechtliche Verantwortung für die Versorgung des Patienten und entscheidet nach § 39 SGB V („nach Prüfung durch das Krankenhaus“) über die Erforderlichkeit und Dauer der stationären Behandlung.

 

Nur der behandelnde Arzt und nicht etwa der MDK, der Sachbearbeiter der Krankenkasse oder der Klinik-Controller trägt das Risiko der Haftung für Behandlungsfehler – etwa für eine Komplikation, die aufgrund einer zu frühen Entlassung des Patienten eingetreten ist und unter stationären Bedingungen besser hätte beherrscht werden können.

Wirtschaftliche Auswirkungen nachrangig

Es ist daher in jedem Fall zu raten, die Behandlung nach dem erforderlichen Facharztstandard und unter Beachtung etwaig hierzu bestehender medizinischer Leitlinien durchzuführen. Die Grenzverweildauer als abrechnungsrelevantes Merkmal darf die ärztliche Entscheidung über die stationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht beeinflussen.

Gründe für Weiterbehandlung dokumentieren

Um Vergütungseinbußen nach Abrechnungsprüfungen zu verhindern, sollten die Gründe für die stationäre (Weiter-)Behandlung täglich dokumentiert werden. Auch wenn es einem Patienten nach einem operativen Eingriff gut geht oder sich typische Risiken nicht verwirklicht haben, bedeutet dies nicht automatisch, dass er aus der stationären Behandlung entlassen werden muss.

Erst wenn sich der verantwortliche Arzt in Absprache mit dem Patienten ein abschließendes Bild über die individuellen Gesamtumstände gemacht hat und den Patienten für „entlassungsreif“ hält, darf er ihn in die ambulante Weiterbehandlung entlassen. Zu den zu berücksichtigenden Gesamtumständen gehören zum Beispiel das Krankheitsbild, Nebendiagnosen, Alter, Allgemeinzustand, häusliches Umfeld, regionale Versorgungsstruktur und Notfalleinrichtungen am Wohnort des Patienten.

Keine pauschale Aufenthaltsdauer

Eine pauschale Aufenthaltsdauer bei bestimmten operativen Eingriffen gibt es in der Medizin nicht. Daher ist auch ein pauschales Rechtfertigungsverlangen der Krankenkassen gegenüber den behandelnden Ärzten, man habe die untere Grenzverweildauer überschritten, unzulässig. Nur wenn die Krankenkassen oder die Medizinischen Dienste konkrete einzelfallbezogene Auffälligkeiten rügen, rechtfertigt sich überhaupt eine solche Anfrage.

PRAXISHINWEIS | Ohne eine solche Spezifikation sollte man pauschale Anfragen von Krankenkassen oder dem MDK als unzulässig zurückweisen. Ist eine Anfrage ausreichend spezifiziert und durch benannte Auffälligkeiten konkretisiert, muss der behandelnde Arzt seine Entscheidung für oder gegen eine stationäre Behandlung oder eine bestimmte Behandlungsdauer auf Basis der aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse begründen.

 

Keine Entspannung der Diskussion in Sicht

Die Hoffnung, dass sich die Auseinandersetzungen um die MDK-Prüfverfahren erledigen könnten, wurde bislang leider nicht erfüllt. Der Gesetzgeber hatte der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem GKV-Spitzenverband aufgetragen, das Prüfverfahren neu zu regeln. Dies ist inzwischen mit der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V – der sogenannten Prüfverfahrensvereinbarung – auch geschehen.

Die Verordnung ist auf alle Patienten anwendbar, die seit dem 1. Januar 2015 in ein Krankenhaus aufgenommen worden sind. Geregelt werden Einzelheiten zu Vorverfahren, Prüfverfahren, Fristen und Korrekturmöglichkeiten. Eine verbindliche Antwort auf die Frage, wann überhaupt eine prüfungsrelevante Auffälligkeit vorliegt und somit Prüfungen des MDK berechtigt sind, gibt es allerdings nicht. Es wird somit weiter hierüber gestritten werden.

PRAXISHINWEIS | Der behandelnde Arzt, dessen fehlerhafte Einschätzung zu einer Rechnungskorrektur geführt hat, muss in der Regel nicht für den Schaden einstehen: Dieser wird entweder von seiner Haftpflichtversicherung gedeckt, oder er ist im Innenverhältnis zum Klinikträger von der Haftung freigestellt. Bei wiederholten bewussten Fehlentscheidungen sind jedoch – je nach Einzelfall – arbeitsrechtliche Konsequenzen denkbar. Dies musste ein Chefarzt erkennen: Das Sächsische Landesarbeitsgericht hatte seine Kündigung durch die Klinik als zulässig erachtet, nachdem er sich mehrfach geweigert hatte, Operationen ausreichend zu dokumentieren und die entsprechende DRG-Codierung vorzunehmen (Urteil vom 1. Dezember 2010, Az. 2 Sa 56/10, Abruf-Nr. 112682).