Anspruch des Patienten auf zweite Meinung: Was kommt da auf Klinikärzte zu?

Kardiologen und Orthopäden/Unfallchirurgen aufgepasst: Seit Juli 2015 haben Patienten den Anspruch, eine zweite Meinung einzuholen, bevor operiert wird! Dabei geht es um Gebiete, bei denen die Gefahr der medizinisch nicht begründeten Indikationsausweitung besteht – etwa bei Koronarangioplastien oder künstlichen Hüften. Zwar hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) noch keine näheren Bestimmungen getroffen, doch schon jetzt sollten sich Ärzte mit der Regelung befassen, da sie im Klinikalltag viele Probleme aufwirft.

 von Rosemarie Sailer, LL.M., Fachanwältin für Medizinrecht, Wienke & Becker – Köln, www.kanzlei-wbk.de

Welche medizinischen Bereiche sind betroffen?

Die Neuregelung wurde mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) eingeführt und betrifft GKV-Patienten, „bei denen die Indikation zu einem planbaren Eingriff gestellt wird, bei dem (…) die Gefahr einer Indikationsausweitung nicht auszuschließen ist“. Der Vorwurf einer unbegründeten Indikationsausweitung geht u. a. auf eine OECD-Studie von 2013 zurück, wonach Deutschland Weltmeister bei der Zahl der Krankenhausbehandlungen und Operationen sein soll – insbesondere bei den „mengenanfälligen“ Hüftgelenks- und Bypass-Operationen.

Derzeit steht allerdings noch nicht fest, für welche planbaren Eingriffe genau der Zweitmeinungsanspruch obligatorisch sein soll. Die fachlichen Anforderungen an eine solche Zweitmeinung und die erforderliche Expertise der hinzugezogenen Experten hätte der G-BA bereits festlegen sollen. Da dies aber noch nicht erfolgt ist, wird sich die Neuregelung erst konkret auswirken, wenn der G-BA genau definiert hat, welche planbaren und mengenanfälligen Eingriffe betroffen sind.

PRAXISHINWEIS | Es ist damit zu rechnen, dass der G-BA schon sehr bald einen Katalog mit betroffenen Eingriffen vorlegen wird. Die neue Informationspflicht ist dann von Klinikärzten kurzfristig umzusetzen. Es ist daher für den Oberarzt wichtig, auf die Umstellung vorbereitet zu sein und ggf. entsprechende Informationsformulare mitzuentwickeln.

Unabhängigkeit der Zweitmeinung

Nach der Neuregelung soll der Patient die Zweitmeinung grundsätzlich bei Vertragsärzten und vertragsärztlichen Einrichtungen wie Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) einholen. Allerdings wird der G-BA in seinen – noch ausstehenden – Richtlinien bestimmte Kriterien für die Vertragsärzte festlegen, die zur Abgabe der Zweitmeinung berechtigt sein sollen. Hierzu zählen z. B. eine langjährige Tätigkeit in einem Fachgebiet, das für die Indikation zum Eingriff maßgeblich ist sowie Kenntnisse über den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Forschung zur jeweiligen Diagnostik und Therapie, einschließlich der Therapiealternativen zum empfohlenen Eingriff.

Zudem darf die Zweitmeinung nicht von demselben Arzt oder von derselben Einrichtung (z. B. Krankenhaus, MVZ und Gemeinschaftspraxis) abgegeben werden, in welcher der Eingriff durchgeführt werden soll. Hierdurch sollen die Unabhängigkeit der Zweitmeinung gestärkt und falsche finanzielle Anreize vermieden werden. Für den Patienten kann es sogar notwendig sein, einen dritten Arzt zu konsultieren. Zur Verdeutlichung folgendes Beispiel:

  • Beispiel: Konsultation eines dritten Arztes

Patient Schäfer weilt im Krankenhaus. Oberarzt Dr. Aler sagt, er müsse nicht operiert werden. Der im Zweitmeinungsverfahren von Schäfer konsultierte Vertragsarzt Dr. Beler hingegen empfiehlt eine Operation. Dieser Meinung möchte Schäfer folgen, weil er Dr. Beler vertraut. Herrn Schäfer ist es nun jedoch sehr unangenehm, sich von Dr. Aler operieren zu lassen. Er sucht daher einen weiteren (dritten) Arzt auf, Herrn Celer, der den Eingriff schließlich vornimmt.

Wie muss der behandelnde Klinikarzt informieren?

Mit der Einführung des Zweitmeinungsanspruchs wird allen Ärzten in Praxis und Klinik, die eine Erstindikation stellen, eine zusätzliche Informationspflicht aufgebürdet. Dabei müssen sie den Patienten über den Anspruch aufklären und ihn auf die Informationsangebote der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Landeskrankenhausgesellschaften hinweisen – diese informieren über hierfür geeignete Leistungserbringer.

PRAXISHINWEIS | Die Aufklärung muss mündlich erfolgen; ergänzend können schriftliche Informationen in Textform zur Verfügung gestellt werden. Das haftungsrechtliche Risiko, das aufgrund einer – vom Patienten behaupteten – unterbliebenen Aufklärung über den Zweitmeinungsanspruch besteht, ist derzeit nicht abschätzbar. Daher ist zu Beweiszwecken eine schriftliche Dokumentation sehr empfehlenswert. Die neuen Informationspflichten müssen von (Ober-)Ärzten jedoch erst beachtet werden, wenn der G-BA seine Festlegungen getroffen hat.

Wann ist die Information „rechtzeitig“?

Die Information über den Zweitmeinungsanspruch muss mindestens zehn Tage vor dem vorgesehenen Eingriff erfolgen (§ 27b Abs. 5 S. 2 Sozialgesetzbuch V). Grund: Dem Patienten muss genügend Zeit bleiben, damit er wohlüberlegt entscheiden kann, ob er die zweite Meinung eines anderen Arztes einholen möchte. Da der aufklärende Arzt faktisch nicht auf die Kapazität anderer Arztpraxen und Krankenhäuser einwirken kann, dürfte es schwierig werden, diese zeitliche Vorgabe immer einzuhalten. Doch kein Grundsatz ohne Ausnahme: Der Wortlaut spricht von „in der Regel“ – daher ist die Zehn-Tages-Frist nicht zwingend, sondern offenbar nur eine Richtschnur.

Noch offen: Wer haftet bei unterbliebener Information?

Problematisch sind Fälle wie in der Kardiologie: Hier wird z. B. eine diagnostische Herzkatheter-Untersuchung vorgenommen und dann – je nach Befund – in einem Arbeitsgang die Koronarangioplastie durchgeführt. Hier kann also nicht „rechtzeitig“ aufgeklärt werden.

Die mit dem Zweitmeinungsverfahren einhergehenden neuen Informationspflichten werden daher zwangsläufig für Rechtsunsicherheit sorgen. Auch dass der Gesetzgeber den Begriff „Aufklärung“ verwendet hat, wird in vielen Fällen zu einer nicht beabsichtigten haftungsrechtlichen Problematik führen.

Informationspflicht steht der Aufklärung vor dem Eingriff nicht gleich

Aus Verfassersicht darf die Pflicht, den Patienten darauf hinzuweisen, dass er eine Zweitmeinung einholen kann, nicht mit der ärztlichen Eingriffs- und Sicherungsaufklärung über den tatsächlich indizierten Eingriff verwechselt oder gleichgestellt werden. Bei Verstößen hiergegen können nämlich Schadenersatz- und Schmerzensgeldansprüche entstehen. Ein derart weitreichendes Haftungsrisiko infolge einer unterbliebenen Aufklärung über den Zweitmeinungsanspruch kann nicht beabsichtigt worden sein.

Offene Fragen bei der Auslegung der Regelung

Zweck der Neuregelung dürfte es vor allem sein, unnötige Operationen zu vermeiden. Was aber gilt, wenn der Patient bei unterbliebener Information keine zweite Meinung einholt, operiert wird und sich dabei Komplikationen ergeben: Kann der Patient dann den Operateur auf Schadenersatz und Schmerzensgeld in Anspruch nehmen mit der Begründung, er hätte sich erst gar nicht operieren lassen, wenn er zuvor eine zweite Meinung eingeholt hätte? Wer müsste für ein solches Alternativverhalten was beweisen?

PRAXISHINWEIS | Welche Oberärzte sind von den Neuregelungen voraussichtlich betroffen? Dies dürften vor allem Ärzte folgender Abteilungen sein:

  • Kardiologen bei Koronarangioplastien und koronaren Bypass-Operationen
  • Orthopäden und Unfallchirurgen bei künstlichen Hüftgelenken und bei Kniegelenkersatz
  • HNO-Chirurgen bei Tonsillektomien

Oberärzte der genannten Fachrichtungen sollten die Beschlusslage des G-BA über die Festlegung planbarer, mengenanfälliger Eingriffe zum Zweitmeinungsverfahren aufmerksam und zeitnah verfolgen: z. B. mit einem Blick auf die Internetpräsenz des G-BA (www.g-ba.de). Zudem sollte der Arzt schon jetzt bedenken, dass die Informationspflicht sehr schnell kommen kann – und z. B. ein Modell zur strukturierten Indikationssicherung nach EBM-Kriterien mitentwickeln.