Krankenhausvergütung: Was Sie als Oberarzt zur neuen BSG-Rechtsprechung wissen sollten

von Dr. Kyrill Makoski, Fachanwalt für Medizinrecht, Möller und Partner, Düsseldorf, www.m-u-p.info

Seit dem vergangenen Jahr hat das Bundessozialgericht (BSG) mehrere Entscheidungen getroffen, die erhebliche Auswirkungen auf die Vergütung der Krankenhausbehandlung haben. Dabei hat es mit der bisherigen Rechtsprechung gebrochen oder zusätzliche Voraussetzungen aufgestellt, die sich dem Gesetz so nicht entnehmen lassen. Die Auswirkungen der neuen BSG-Rechtsprechung treffen mittelbar auch Oberärzte. 

Wann werden Fälle zusammen abgerechnet?

Einige BSG-Entscheidungen sind auch zu der Frage ergangen, wann die Bedingungen für eine Fallzusammenführung vorliegen. Grundsätzlich ist diese Frage in der Fallpauschalen-Vereinbarung (FPV) geregelt. Demnach ist die gesamte Behandlung zusammen abzurechnen, wenn der Patient kurz nach der Entlassung erneut in das Krankenhaus aufgenommen wird. § 2 FPV enthält hierzu verschiedene Konstellationen, in denen die Behandlung zusammenzufassen ist:

  • Varianten der Fallzusammenführung nach § 2 FPV
  • Wenn der Patient innerhalb der oberen Grenzverweildauer aufgenommen wird und beide Behandlungen in dieselbe Basis-DRG eingestuft werden (§ 2 Abs. 1 FPV)
  • Wenn der Patient
    • innerhalb von 30 Tagen nach der Erstaufnahme erneut aufgenommen wird
    • und die abrechenbaren Fallpauschalen innerhalb derselben Hauptdiagnosegruppe liegen
    • und der erste Aufenthalt mit einer „Medizinischen Partition“ sowie der zweite Aufenthalt mit einer „operativen Partition“ eingruppiert wird, um zum Beispiel eine Trennung von Voruntersuchung und Operation zu vermeiden (§ 2 Abs. 2 FPV)
  • Wenn der Patient wegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen wird (§ 2 Abs. 3 FPV)

Eine zwischenzeitliche Unterbrechung der Behandlung führt dazu, dass der gesamte Aufenthalt nur als ein Fall abzurechnen ist.

Fallzusammenführung: BSG nennt neue Voraussetzungen

Das BSG hat nun das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V betont und daraus abgeleitet, dass auch in anderen Fällen eine Zusammenführung der Behandlungen stattfinden muss – etwa in allen Fällen, in denen schon bei der ersten Entlassung des Patienten klar ist, dass eine zweite Behandlung stattfinden muss, und die Summe der Vergütung für die beiden einzelnen Fälle höher ist als die Abrechnung allein eines Falls nach einer Zusammenführung. Liegen diese Voraussetzungen vor, muss das Krankenhaus die Behandlung so organisieren, dass sie möglichst kostengünstig erfolgt.

  • Beispiel

Ist schon vor der Entlassung klar, dass ein Revisionseingriff erforderlich sein wird (z. B. wegen der Nichteinhaltung des Sicherheitsabstands bei einer Krebsresektion), dann darf das Krankenhaus den Patienten nicht entlassen; vielmehr muss es die Behandlung so organisieren, dass in einem Aufenthalt alle notwendigen Eingriffe durchgeführt werden können (BSG, Urteil vom 1.7.2014, Az. B 1 KR 62/12 R, Abruf-Nr. 142567).

 

Mit dieser Rechtsprechung hat sich das BSG abgesetzt von seinen bisherigen Urteilen, in denen es bei Abrechnungsregelungen auf den klaren Wortlaut abstellt – was von den Untergerichten mehrfach kritisiert worden war. Allerdings hat das BSG seine aktuelle Rechtsprechung inzwischen schon mehrfach bekräftigt – so etwa in Urteilen vom 10. März 2015 (Az. B 1 KR 3/15 R) und vom 21. April 2015 (Az. B 1 KR 6/15 R).

Hiermit hat sich das BSG das erste Mal von der Abrechnung nach dem tatsächlichen Behandlungsablauf gelöst; vielmehr ist auf den virtuellen „wirtschaftlicheren“ Behandlungsablauf abzustellen. Dies bringt für die Krankenhäuser erhebliche Probleme mit sich, da nun schon bei der Planung der Behandlung auch die Abrechnungsregelungen einbezogen werden müssen.

Aufwandspauschale bei Abrechnungsprüfungen

§ 275 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V sieht vor, dass die Krankenkassen „bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung“ den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einzuschalten haben. Die Einleitung der Prüfung durch den MDK ist dem Krankenhaus gemäß § 275 Abs. 1c SGB V innerhalb von sechs Wochen nach Rechnungseingang anzuzeigen.

Bleibt die Prüfung erfolglos, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale von 300 Euro zu zahlen. Die Einzelheiten des Prüfverfahrens sind derzeit in einer Prüfvereinbarung nach § 17c Abs. 2 Krankenhausgesetz geregelt. Diese Prüfvereinbarung wurde vonseiten der Kliniken zum Jahresende 2015 gekündigt.

Verschiebung der Schwerpunkte durch das BSG

Auch in diesem Bereich hat das BSG in verschiedenen Entscheidungen seinen Schwerpunkt verschoben. So ist das Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V bei der sachlichen oder rechnerischen Prüfung von Einzelfällen nicht anwendbar, sondern nur noch, wenn Auffälligkeiten geprüft werden; auch nur in diesen Fällen kann sich das Krankenhaus auf die Ausschlussfrist von sechs Wochen berufen (BSG, Urteile vom 23.6.2015, u.a. Az. B 1 KR 13/14 R). Dies betrifft insbesondere die Fragen der richtigen Kodierung, also ob bestimmte Haupt- oder Nebendiagnosen zu Recht angesetzt wurden oder ob die Voraussetzungen für die Abrechnung bestimmter Operationscodes oder Zusatzentgelte gegeben waren.

Wann wird die Aufwandspauschale fällig, wann nicht?

Die Aufwandspauschale wird nur noch dann fällig, wenn der Prüfauftrag der Krankenkasse an den MDK auch das Ziel hatte, den Abrechnungsbetrag zu verringern. Allerdings wird dieses Ziel regelmäßig vorhanden sein (siehe BSG-Urteil vom 23.6.2014, Az. B 1 KR 24/14 R).

Verursacht das Krankenhaus die Abrechnungsprüfung durch fehlerhafte Datenübermittlung, dann wird die Aufwandspauschale ebenfalls nicht fällig (BSG, Urteile vom 10.3.2015, Az. B 1 KR 4/15 R und vom 23.6.2015, Az. B 1 KR 24/14 R). Hat das Krankenhaus mit der Prüfung keinen Aufwand – z. B. weil der MDK keine Unterlagen anfordert -, kann es auch keine Pauschale verlangen.

Werden im Rahmen der Prüfung zwei Aufenthalte geprüft – etwa wegen einer Fallzusammenführung -, dann besteht nur einmal Anspruch auf die Aufwandspauschale (BSG-Urteile vom 23.6.2015, Az. B 1 KR 23/14 R und Az. B 1 KR 17/14 R).

PRAXISHINWEIS | Diese Rechtsprechung wurde zwar verschiedentlich kritisiert, durch die Urteile vom 23. Juni 2015 hat das BSG aber klargestellt, dass es sich von der Kritik nicht beeinflussen lässt.

Ausblick

Im Rahmen des Gesetzgebungsverfahrens zum Krankenhaus-Strukturgesetz arbeiten die Krankenhausverbände darauf hin, dass der Gesetzgeber seinen ursprünglich schon vorhandenen Willen noch deutlicher formuliert und damit die Rechtsprechung des BSG ausgehebelt wird. Ob diese Bemühungen erfolgreich sein werden, ist offen.

Bis zu einer gesetzlichen Klarstellung ist nicht nur damit zu rechnen, dass die Krankenkassen die meisten Rechnungen wegen der Aufwandspauschale nicht ausgleichen; teilweise werden auch bereits gezahlte Aufwandspauschalen für die vergangenen vier Jahre zurückgefordert.

FAZIT | Im Zuge der in den Vordergrund drängenden ökonomischen Fragen erhalten auch Abrechnungsregelungen eine immer größere Bedeutung für die Behandlung und die behandelnden Ärzte. So müssen die medizinischen Abläufe optimiert werden, damit das Krankenhaus möglichst vermeidet, unvergütete Leistungen zu erbringen. Insofern müssen sich auch Oberärzte mit diesem Thema befassen. Sie sollten die neue Rechtsprechung kennen – nicht zuletzt, um der Klinikleitung und dem Medizincontrolling auf Augenhöhe begegnen zu können.