Bundessozialgericht kürzt Krankenhäusern Vergütung für ambulante Operationen

von RA Benedikt Büchling und RA, FA für MedR Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Kanzlei am Ärztehaus, Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de

Der Patientenkontakt im Rahmen der Operation ist nicht geeignet, die Voraussetzungen des Abrechnungstatbestands der Grundpauschale (Nr. 08211 EBM) zu erfüllen, weil ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt neben der räumlichen und zeitlichen Anwesenheit von Arzt und Patient die direkte Interaktion derselben voraussetzt (4.3.1 Abs. 1 EBM). Dies entschied das Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 31.05.2016 (Az. B 1 KR 39/15 R).

Sachverhalt

Nach Überweisung durch die behandelnde Gynäkologin führte das klagende Krankenhaus eine sogenannte Kürettage (Abort mit Ausschabung der Gebärmutterschleimhaut) bei einem Mitglied der beklagten Krankenversicherung durch. Das Krankenhaus sonografierte die Genitalorgane, erhob mehrere Laborparameter (präoperative Laborleistung), klärte die Versicherte über den ambulanten Eingriff auf und untersuchte sie präanästhesiologisch. Am folgenden Tag wurde der ambulante Eingriff durchgeführt.

Im Rahmen der Mitteilung über die durchzuführenden ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffe erwähnte das Krankenhaus nur die „Kürettage“. Es berechnete der Krankenkasse die fachspezifische gynäkologische Grundpauschale (08211 EBM) sowie präoperative Laboruntersuchungen nach den Nrn. 32083, 32541, 32545 und 32540 des EBM. Die Krankenversicherung verweigerte die Vergütung der Laborleistungen und ersetzte die Grundpauschale durch die deutlich geringer bewertete sogenannte Konsultationspauschale (Nr. 01436 EBM). Dagegen wandte sich das Krankenhaus und bekam sowohl im Klage- als auch im Berufungsverfahren Recht. Mit der Revision der Krankenkasse hatte sich nun das BSG zu befassen.

Entscheidungsgründe

Das BSG entschied zugunsten der Krankenkasse. Der Vergütungsanspruch umfasse die Leistungen,

  • zu denen das erbringende Krankenhaus zugelassen ist,
  • die dem Leistungskatalog des § 115b Sozialgesetzbuch (SGB) V unterfallen,
  • die das Krankenhaus sachlich und rechnerisch richtig abgerechnet sowie
  • wirtschaftlich und qualitätsgerecht erbracht hat.

In der Mitteilung i. S. des § 115 Abs. 2 S. 2 SGB V sei ausdrücklich nur die therapeutische Kürettage (Abrasio uteri) erwähnt worden. Präoperative Laboruntersuchungen seien nicht explizit angekündigt worden. Die fehlende Mitteilung könne auch nicht als Annex gemäß dem Rechtsgedanken des § 4 Abs. 3 des Vertrags nach § 115b Abs. 1 SGB V für ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag) ersetzt werden.

Abrechenbarkeit ambulanter Krankenhausleistungen

Die Abrechenbarkeit ambulanter Krankenhausleistungen orientiere sich zunächst maßgeblich an den Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) und des § 7 AOP-Vertrag. Danach müssten die abgerechneten Leistungen fachgebietsbezogen sein. Maßgeblich sei insoweit auf die Weiterbildungsordnung abzustellen. Daher fiele vorliegend zwar die therapeutische Kürettage in das Fachgebiet der Gynäkologie. Nicht hinein gehörten jedoch die abgerechneten Laboruntersuchungen der Gerinnungs- und Hämatologie-Werte sowie Werte der klinischen Chemie.

Zusätzliche Vergütung der Grundpauschale

Ferner bestehe kein Anspruch auf zusätzliche Vergütung der Grundpauschale, da der Abrechnungstatbestand der Nr. 08211 EBM nicht erfüllt sei. Die Grundpauschale setze neben den von der Konsultationspauschale erfassten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakten in demselben Behandlungsfall mindestens einen weiteren persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt voraus (vgl. 4.3.1 Abs. 3 EBM). Dazu genüge es nicht, dass es lediglich im Rahmen einer Mitbehandlung zu zwei persönlichen Arzt-Patienten-Kontakten kam. Der Patientenkontakt im Rahmen der Operation sei nicht geeignet, die Voraussetzungen der Grundpauschale zu erfüllen, weil ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt neben der räumlichen und zeitgleichen Anwesenheit von Arzt und Patient die direkte Interaktion derselben voraussetzt.

PRAXISHINWEIS | Nach den Vorgaben des BSG sind Krankenhäuser bei der Vergütung ambulanter Leistungen wie niedergelassene Fachärzte der entsprechenden Fachrichtung einzustufen (vgl. § 7 Abs. 4 S. 1 AOP-Vertrag). Bei der Abrechnung der ambulanten Leistungen sind sie an die Fachgebietsgrenzen und an die Bestimmungen des EBM gebunden. Die Abrechnungsbestimmungen sind dabei eng am Wortlaut und anhand der Systematik auszulegen. Das Urteil hält sich streng an diese Vorgabe und ist juristisch vertretbar argumentiert.

 

Für die Krankenhäuser und die dort tätigen Ärzte ist die Auswirkung wenig erfreulich. In der Praxis haben bereits mehrere Kassen die Vergütungen von Leistungserbringern moniert und entsprechende weitergehende Zahlungen abgelehnt.