Keine Klinik-Vergütung bei ambulanter Notfallbehandlung

Ein Krankenhaus hat für die zugunsten einer Versicherten erbrachten Leistungen keinen
Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse, wenn die Versicherte dort nicht stationär behandelt
wurde. Eine ambulante Notfallbehandlung ist im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung
abzurechnen.

Die stationäre Behandlung unterscheidet sich von der ambulanten Behandlung durch die Aufnahme in
das Krankenhaus. Dabei handelt es sich um die physische und organisatorische Eingliederung des
Patienten in das spezifische Versorgungssystem der Klinik. Diese Eingliederung erfolgt durch die
Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes auf der Basis eines entsprechenden
Behandlungsplans. Geht der Aufnahmeentscheidung eine Aufnahmeuntersuchung voraus, dient diese
der Klärung, ob eine (voll-)stationäre Behandlung erforderlich und vom Versorgungsauftrag des
Krankenhauses umfasst ist.

Entscheidet sich das Krankenhaus nach der Aufnahmeuntersuchung für
eine Verweisung des Versicherten an eine andere Einrichtung oder in die ambulante
Weiterbehandlung, liegt keine stationäre Behandlung vor. Dies gilt auch in Fällen, in denen
Versicherte als Notfall eingeliefert werden.

Auch die Intubation und künstliche Beatmung im Schockraum begründeten keine vollstationäre
Behandlung. Die Behandlung dort ist regelmäßig Teil der Notfallbehandlung und der Aufnahme des
Patienten in die vollstationäre Versorgung vorgeschaltet.

Bundessozialgericht, 18.05.2021 – B 1 KR 11/20 R
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