Statik vs. Dynamik: Bundesgerichtshof verneint das Liquidationsrecht durch Honorarärzte

Der Bundesgerichtshof (BGH) hat in einer aktuellen Entscheidung klargestellt, dass Honorarärzte nicht zum Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte gehören. Honorarärzte dürfen also wahlärztliche Leistungen nicht abrechnen. Die Folgen dieser Entscheidung können für die Kliniken und für die medizinische Versorgung weitreichend sein.

Der Fall

Ein Neurochirurg betrieb als niedergelassener Arzt eine Praxis. Zugleich war er als Honorararzt für ein Krankenhaus tätig, ohne dass eine Anstellung oder Verbeamtung als Krankenhausarzt erfolgte. Dort operierte er zwei privat krankenversicherte Patienten jeweils an der Wirbelsäule.

In der schriftlichen Vereinbarung des Krankenhauses über die ärztlichen Wahlleistungen wurde für den Fachbereich Neurochirurgie bei einem der beiden Patienten der Honorararzt handschriftlich als Wahlarzt eingetragen. Bei der anderen Patientin erfolgte hinsichtlich des Fachbereichs Neurochirurgie keine Eintragung eines Wahlarztes.

In beiden Fällen kreuzten die Patienten hinsichtlich des Gegenstands der gesondert berechenbaren Wahlleistungen aber folgenden Formulartext an:
„…die ärztlichen Leistungen aller an der Behandlung beteiligten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten oder ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses…“

Das vom Krankenhaus verwendete Textformular enthielt auf der Vorderseite ferner folgenden Hinweise:
„Bei der Inanspruchnahme der Wahlleistung ‚ärztliche Leistungen‘ kann die Wahl nicht auf einzelne Ärzte des Krankenhauses beschränkt werden (§ 22 Abs. 3 BPflV, § 17 KHEntgG). Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten Ärzte des Krankenhauses … einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses…“

Der Honorararzt rechnete gegenüber den beiden Patienten A. Beträge von 1.296,39 € bzw. 1.359,80 € ab. Die Patienten beglichen die Rechnungen. Deren Krankenversicherung machte daraufhin geltend, der Honorararzt habe Wahlleistungen nicht abrechnen dürfen, weil er am Krankenhaus weder angestellt noch verbeamtet gewesen sei. In beiden Fällen sei der Kreis der nach § 17 Abs. 3 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) liquidationsberechtigten Wahlärzte unzulässig erweitert worden. § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG lege den Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte abschließend fest.

Das Amtsgericht Nürnberg hatte den Honorararzt antragsgemäß zur Rückzahlung von 2.656,19 € nebst Zinsen verurteilt. Seine Berufung dagegen war erfolglos. Mit der Revision beim BGH erstrebte er die Abweisung der Klage.

Wer darf Wahlleistungen liquidieren ?

Der Bundsgerichtshof entschied, dass beide Wahlleistungsvereinbarungen gemäß § 134 BGB nichtig seien, da sie den Kreis der in Betracht kommenden Wahlärzte unzulässig erweiterten. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs lege § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG den Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte abschließend fest.

Es handele sich um eine preisrechtliche Norm zum Schutz des Privatpatienten. Indem der Kreis der liquidationsberechtigen Ärzte positiv beschrieben werde, werde zugleich negativ geregelt, dass anderen Ärzten, insbesondere selbständigen Honorarärzten, ein Liquidationsrecht nicht zustehe (Hinweis auf Senatsurteil vom 16. Oktober 2014 – III ZR 85/14, BGHZ 202, 365). Dies gelte auch dann, wenn der Honorararzt in der Wahlleistungsvereinbarung ausdrücklich als Wahlarzt benannt werde.

Auch mit Blick auf das Grundrecht aus Art. 12 GG sei keine andere Auslegung geboten. Denn der Honorararzt erhalte für seine Leistung eine Honorierung vom Krankenhausträger, deren Höhe das Ergebnis freier Vertragsverhandlungen ist, unabhängig von den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte vereinbart wird und mangels Anstellung des Honorararztes keinen tarifvertraglichen Bindungen unterliegt (Hinweis auf BVerfG, MedR 2015, 591 = NZS 2015, 502). Seine Benennung als Wahlarzt ist mit § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG unvereinbar und deshalb gemäß § 134 BGB nichtig.

Wer darf „Chefarztqualität“ anbieten und abrechnen?

Wer im Krankenhaus darf „Chefarztqualität“ anbieten und abrechnen? Die juristische Literatur und Rechtsprechung war in dieser Frage uneinheitlich.

a) Freie Vereinbarung bei besserer Qualität?
Maßgeblich für diese Frage sei allein § 17 Abs. 1 und 2 KHEntgG. Darin finde sich die Beschränkung auf „angestellte oder beamtete Ärzte des Krankenhauses“ nicht. Solange die allgemeinen Krankenhausleistungen nicht beeinträchtigt würden und der Patient mit einem konkreten Angebot einverstanden sei, könnten die vereinbarten Wahlleistungen gemäß § 17 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG gesondert berechnet werden. Eine weitere, konkretere „Ermächtigungsgrundlage““ sei nicht erforderlich (z.B. Penner/Nolden, ZGMR 2012, 417; Theodoridis, ZMGR 2015, 125, 126). Letztlich müsse das Patienteninteresse den Ausschlag geben und nicht die dienst(vertrags)rechtliche Bindung des Arztes zum Krankenhaus. Könne dieses auf einen Honorararzt zurückgreifen, der noch höher spezialisiert und besser qualifiziert sei als beispielsweise der Chefarzt, so liege es im besonderen Patienteninteresse, dass die Leistung durch diesen Honorararzt erbracht werde (Jenschke aaO S. 139).

b) Strikte Gesetzestreue gegen Umgehungsstrategie
Diesen Ansätzen wird entgegengehalten, es handle sich um bloße „Umgehungsstrategien“, die mit der Senatsrechtsprechung zum abschließenden Charakter des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG unvereinbar seien. Der höchst­richterlichen Rechtsprechung sei die strikte Tendenz zu entnehmen, dass die namentliche Benennung eines Honorararztes als Wahlarzt zur Nichtigkeit der Wahlleistungsvereinbarung gemäß § 134 BGB führe (z.B. Rehborn in Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, 2. Aufl., § 14 Rn. 117c; Makoski, GuP 2015, 103, 105 und JR 2016, 137, 142).

Einschränkung auf festes Klinikpersonal als Patientenschutz?

Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs entschied die Streitfrage nunmehr: Der § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG als preisrechtliche Schutzvorschrift zugunsten des Patienten stehe einer Honorarvereinbarung entgegen, die der Honorararzt unmittelbar mit dem Patienten abschließt (Senat, Urteil vom 16. Oktober 2014 aaO Rn. 23) und verbietet, den Honorararzt in der Wahlleistungsvereinbarung als „originären“ Wahlarzt zu benennen. Derartige Vereinbarungen sind gemäß § 134 BGB nichtig. Damit sei der Kreis der liquidationsberechtigen Wahlärzte abschließend bestimmt. Der dem Schutz des Privatpatienten dienende preisrechtliche Regelungsgehalt der Vorschrift wäre in Frage gestellt, wenn die Liquidationsberechtigung durch die Aufnahme von Honorarärzten in die Wahlleistungsvereinbarung frei geregelt werden könnte.

Was ist das Patienteninteresse?

Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat als Teil seiner Argumentation auch Ausführungen dazu gemacht, welche Behandlungsqualität Patienten bei Abschluss einer Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erwarten dürfen. Indirekt stärkt der Bundesgerichtshof die interne Stellung leitender angestellter bzw. beamteter Ärztinnen und Ärzte gegen externe Honorarärzte.

Das Patienteninteresse zwingt nicht dazu, selbständigen Honorarärzten (zusätzlich) die Möglichkeit einzuräumen, wahlärztliche Leistungen zu erbringen und abzurechnen, entschieden die Richter. Dem Patienten gehe es in erster Linie darum, sich über den Facharztstandard hinaus, der bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen ohnehin geschuldet ist, die Leistungen hochqualifizierter Spezialisten des Krankenhauses gegen ein zusätzliches Entgelt „hinzuzukaufen“ (vgl. Senatsurteile vom 19. Februar 1998 – III ZR 169/97, BGHZ 138, 91, 96; vom 20. Dezember 2007 – III ZR 144/07, BGHZ 175, 76 Rn. 7; vom 16. Oktober 2014 aaO Rn. 25 und vom 19. April 2018 aaO Rn. 25).

Diese herausgehobene ärztliche Qualifikation („Chefarztstandard“ in Abgrenzung zum „Facharztstandard“ bei allgemeinen Krankenhausleistungen), könne nicht bei allen Honorarärzten von vornherein angenommen werden (Senat, Urteil vom 16. Oktober 2014; Clausen, ZMGR 2012, 248, 255 und ZMGR 2016, 82, 83). Ebenso wenig könne davon ausgegangen werden, dass Honorarärzte regelmäßig eine Versorgungslücke in der Klinik des Chefarztes abdecken sollen (Clausen, ZMGR 2012 aaO S. 256).

Die Berechtigung eines gesonderten Entgelts für wahlärztliche Leistungen würde grundsätzlich in Frage gestellt, wenn auch derjenige Honorararzt, der „nur“ den Facharztstandard oder gar weniger bietet, seine Leistungen als Wahlarzt liquidieren könnte (Senat, Urteil vom 16. Oktober 2014 aaO; Clausen, ZMGR 2012 aaO S. – 16 – 255; s. auch Jenschke aaO S. 140). Der Patient liefe dann nämlich Gefahr, von einem Honorararzt behandelt zu werden, der hinter dem Chefarztstandard zurückbleibt, aber seine Leistungen wie ein Chefarzt liquidiert.

BGH, Urteil vom 10. Januar 2019 – III ZR 325/17