BSG verschärft die Qualitätsanforderungen für die Abrechnung von Krankenhausleistungen

von Dr. Kyrill Makoski, Fachanwalt für Medizinrecht, Möller und Partner, Düsseldorf, www.moellerpartner.de

Mit Urteil vom 19.04.2016 hat das Bundessozialgericht (BSG) seine Rechtsprechung zur Bedeutung der Vorgaben aus den Qualitätssicherungs-Richtlinien verschärft (Az. B 1 KR 28/15 R). Vor Gericht stritt eine Krankenkasse mit einem Klinikträger darum, welche Bedeutung der Richtlinie Bauchaortenaneurysma des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zukommt. Streitig war auch, ob bestimmte OPS nicht angesetzt werden dürfen, wenn die Anforderungen dieser Richtlinie nicht erfüllt wurden. Im vorliegenden Fall ging es immerhin um 6.800 Euro. 

  • Hintergrund: Bisherige BSG-Rechtsprechung

Das BSG hatte bereits mit Urteil vom 01.07.2014 (Az. B 1 KR 15/13 R) entschieden, dass die Abrechnung abgelehnt werden kann, wenn die Anforderungen der Qualitätssicherungs-Richtlinie verletzt werden. Die Behandlung sei dann nämlich nicht im rechtlichen Sinne „erforderlich“, sodass das Krankenhaus keine Vergütung verlangen könne. Diese Beschränkung der Berufsausübungsfreiheit sei verfassungsgemäß, weil der G-BA gemäß § 137 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V ermächtigt sei, Qualitätsanforderungen in Richtlinien zu erlassen und die hier in Rede stehende Richtlinie formell ordnungsgemäß erlassen worden sei. Diese Rechtsprechung wurde verschiedentlich kritisiert, allerdings vom BSG jetzt erneut bestätigt.

Strittig war in dem jetzt entschiedenen Verfahren alleine die Frage, wie § 4 Abs. 3 S. 6 der Richtlinie auszulegen ist, der lautet: „Die Stationsleitung hat zusätzlich einen Leitungslehrgang absolviert.“ Allerdings enthält die Richtlinie keine detaillierten Vorgaben an diesen Leitungslehrgang.

Der zuständige Klinikmitarbeiter hatte einen modularen Führungskurs besucht, der inhaltlich nach Ansicht des Krankenhauses den staatlichen Lehrgängen entspricht. Das BSG vertrat aber die gegenteilige Ansicht: Der Kurs umfasse eine erheblich geringere Stundenzahl als z. B. die Weiterbildung zur Stationsleitung nach dem Landesgesetz über die Weiterbildung. Außerdem habe der Führungskurs keine Prüfungen enthalten.

PRAXISHINWEIS | Klinikträger und Oberärzte sollten vor dem Hintergrund dieses Urteils prüfen, ob nicht nur die Ärzte die Qualitätsanforderungen der G-BA-Richtlinien und der OPS erfüllen, sondern auch das nicht-ärztliche Personal.

Selbst wenn die Vorgaben vage sind, bedeutet dies nicht, dass jede Art von Lehrgang ausreicht, um den Anforderungen zu genügen. Falls es landesgesetzliche Regelungen gibt, sind diese zu erfüllen. Insgesamt sollten nur solche Weiterbildungen gefördert werden, die den jeweiligen Anforderungen gerecht werden.