BVerfG: Leistungen außerhalb des GKV-Katalogs werden nur in notstandsähnlicher Lage gewährt

von RA und FA für MedR Dr. Rainer Hellweg, Hannover

Patienten haben nur dann einen verfassungsmäßigen Anspruch auf Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), wenn sie in einer durch nahe Lebensgefahr geprägten Notlage sind. Mit dieser Entscheidung hat das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) die Verfassungsbeschwerde einer Patientin abgelehnt und damit die Weichen für die Gewährung von Leistungen neu gestellt (BVerfG, Beschluss vom 11.04.2017, Az. 1 BvR 452/17). 

BVerfG lehnt Verfassungsbeschwerde gegen BSG-Urteil ab

Die Verfassungsbeschwerde richtete sich gegen ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG). Das BSG hatte den Anspruch einer Patientin abgewiesen, die die Kostenerstattung einer intravenösen Immunglobulin-Therapie (IVIG) von ihrer Krankenkasse erstattet bekommen wollte (BSG, Urteil vom 13.12.2016, Az. B 1 KR 1/16 R).

Die Patientin sah sich in ihren Grundrechten verletzt und erhob Verfassungsbeschwerde. Da ihr Leistungen aus dem regulären GKV-Leistungskatalog nicht weiterhelfen könnten, müsse sie in ihrer schwerwiegenden gesundheitlichen Notlage direkt aus dem Grundgesetz (GG) einen Anspruch herleiten können. Doch die Patientin verlor auch vor dem BVerfG: Unüblicherweise nahm das Gericht die Verfassungsbeschwerde gar nicht erst zur Entscheidung an.

Rechtlicher Hintergrund: „Nikolaus-Beschluss“ des BVerfG

Anders als in den meisten Fällen begründete das BVerfG seine Nichtannahmeentscheidung. Hieraus ergeben sich Schlussfolgerungen, die für den gesamten Gesundheitssektor relevant sind. Das BVerfG selbst hatte für Patienten in Notsituationen eine Tür aufgestoßen. Für die Frage, welche Behandlungsmethoden Patienten gegenüber ihrer Krankenkasse beanspruchen und Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte im System der GKV abrechnen können, ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) von entscheidender Bedeutung. Dieser hat nach dem vom Gesetzgeber etablierten System die Aufgabe, für den ambulanten Bereich den Leistungskatalog positiv zu bestimmen und für den stationären Bereich bestimmte Behandlungsmethoden auszuschließen.

Systemimmanent ist aber das Problem, dass bisweilen der medizinische Fortschritt schneller ist, als der G-BA reagieren kann. Deshalb hatte das BVerfG im sogenannten „Nikolaus-Beschluss“ (benannt nach seinem Datum, dem 06.12.2005, Az. 1 BvR 347/98) bestimmt: Auch wenn das Gesetz dies eigentlich nicht vorsieht, soll dem Patienten unter bestimmten Voraussetzungen ein verfassungsunmittelbarer Anspruch auf eine konkrete Behandlung zustehen.

  • Bedingungen für einen Leistungsanspruch laut „Nikolaus-Beschluss“
  • 1. Der Patient muss unter einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung leiden,
  • 2. für deren Behandlung keine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlungsmethode zur Verfügung steht und
  • 3. für die begehrte Behandlungsleistung muss eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehen.

Die erstgenannte Voraussetzung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung hatten die Sozialgerichte in der Folge noch etwas weiter gefasst, indem sie den Anwendungsbereich auf „wertungsmäßig vergleichbare Erkrankungen“ ausdehnten. Dies ist zwischenzeitlich Gesetz geworden.

BVerfG: Reale Notlage mit naher Lebensgefahr erforderlich

Seitdem gibt es eine Vielzahl von Prozessen vor den Sozialgerichten, in denen Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen versuchen, die Kosten für – medizinisch vielleicht umstrittene – Behandlungsmethoden außerhalb des GKV-Leistungskatalogs durchzusetzen. Dafür hat das BVerfG die Hürden nunmehr hochgesetzt. Im aktuellen Beschluss ist formuliert, dass der Anknüpfungspunkt für einen verfassungsunmittelbaren Anspruch „allein das Vorliegen einer durch nahe Lebensgefahr gekennzeichneten individuellen Notlage“ sein könne, „in der ein erheblicher Zeitdruck für einen zur Lebenserhaltung bestehenden akuten Behandlungsbedarf“ typisch sei. Es müsse um eine Krankheit gehen, „die mit vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung regulär umfassten Mitteln nicht behandelt werden“, jedoch „in überschaubarer Zeit mit hoher Wahrscheinlichkeit das Leben beenden“ könne.

MERKE | Nach den neu formulierten Anforderungen des BVerfG an einen verfassungsmäßigen Anspruch auf Leistungen außerhalb des GKV-Katalogs reicht eine irgendwie schwerwiegende Erkrankung mit möglichem letalem Ausgang irgendwann in der Zukunft nicht mehr aus. Gefordert wird eine notstandsähnliche Lage, in der Zeitdruck besteht, da ansonsten zeitnah ein Versterben zu befürchten ist.

Kritik am BVerfG und am gesetzlichen System

Dass der G-BA als Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Krankenkassen und Ärzten im deutschen Versorgungssystem eine derart weitreichende Entscheidungskompetenz innehat, kann man grundsätzlich infrage stellen. Mit dem Nikolaus-Beschluss hat das BVerfG für Patienten einen verfassungsunmittelbaren Leistungsanspruch – gewissermaßen am G-BA vorbei – bestimmt, gleichzeitig aber dem G-BA nicht grundsätzlich die Entscheidungskompetenz über den GKV-Leistungskatalog abgesprochen. Für diesen Balanceakt der „Systemrettung“ wurde das BVerfG heftig kritisiert. Jetzt hat das höchste deutsche Gericht offenbar erkannt: „Die Geister, die ich rief …“, und versucht dennoch, sie – zumindest teilweise – wieder loszuwerden.