Für die Abrechnung entscheidend: Erstuntersuchung oder stationäre Aufnahme?

von Dr. Kyrill Makoski, FA für Medizinrecht, Möller und Partner, Düsseldorf

Wird ein Patient stationär aufgenommen, aber noch am Abend in eine andere Klinik verlegt, kann das Krankenhaus keine stationäre Behandlung abrechnen, sondern nur eine Erstuntersuchung. Dies hat das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg am 31.08.2016 entschieden (Az. L 5 KR 2479/15)

Umfangreiche Erstuntersuchung

Ein Patient wurde vom ärztlichen Notdienst in eine Klinik eingewiesen – Verdacht auf Schlaganfall. Dort wurden Laborwerte erhoben und ein CT durchgeführt. Während der Befundungszeiten wurde der Patient auf die Intensivstation aufgenommen, wo er Infusionen erhielt. Nach einigen Stunden wurde der Patient in die neurologische Abteilung einer anderen Klinik verlegt. Die (erste) Klinik rechnete eine stationäre Behandlung ab. Die Krankenkasse hielt nach einer MDK-Prüfung nur die Abklärungspauschale für gerechtfertigt.

Abgrenzung: Erstuntersuchung – stationäre Aufnahme

Das LSG gab der Krankenkasse Recht. Bei der Frage, ob es sich um eine Erst- bzw. Abklärungsuntersuchung oder eine stationäre Aufnahme gehandelt hat, stellten die Richter fest, dass in der (ersten) Klinik noch keine Behandlung stattgefunden habe. Sowohl die Aufnahme auf die Intensivstation als auch die Infusionen hätten nur der Überwachung gedient, es habe aber keine weiteren Behandlungsschritte gegeben. Die eigentliche Behandlung sei erst in dem Krankenhaus erfolgt, in das der Patient verlegt wurde. Kritik: Dass die Infusionsgabe nicht zur „eigentlichen“ Behandlung gehört, wie das Gericht meint, mutet seltsam an.

Unterschiedliche Vergütung der Erstuntersuchung

Nur wenn der Klinikarzt bei einer Erstuntersuchung eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit feststellt, darf der Patient auch tatsächlich stationär aufgenommen werden. Wird er stationär aufgenommen, ist diese Erst- bzw. Abklärungsuntersuchung mit der DRG-Fallpauschale abgegolten. Wird er aber nicht aufgenommen (oder in einem anderen Krankenhaus behandelt), ist der Klinik der für die Erstuntersuchung entstandene Aufwand extra zu vergüten. Die Landesverträge sehen vor, dass in diesem Fall dieselben Pauschalen zu zahlen sind wie bei der „vorstationären“ Untersuchung.

PRAXISHINWEIS | Soweit Patienten nur untersucht, aber nicht behandelt werden und nicht über Nacht bleiben, kann das Krankenhaus nur die Erstuntersuchung abrechnen. Die Praxis zeigt: Kliniken bringen die DRG-Pauschale mit Abschlag in Ansatz, um nach einer etwaigen MDK-Prüfung zu reagieren.