Krankenhausfinanzierung: Besonderheiten der Investitionsfinanzierung

von Dr. Christopher Niehues, LL.M., und Linda Winkelhaus, Betriebswirte und Krankenhausberater, HC&S AG, Münster, www.hcs-consult.de

Der Begriff „Investitionsstau“ prägt die Diskussion um die Krankenhausfinanzierung seit Jahrzehnten: Spitzenmedizin erfordert neben qualifiziertem Personal und hochwirksamen pharmazeutischen Produkten eine optimale Ausstattung mit moderner Geräte- und Gebäudetechnik. Doch die Mittel, um Qualität und Innovationen zu finanzieren, sind knapp. Nicht selten wird sogar die Rückkehr zur monistischen Krankenhausfinanzierung gefordert. 

Investitionsstau und seine Folgen

Das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) verteilt seit 1972 die Finanzierung der Krankenhäuser auf Bundesländer und Krankenkassen (duale Finanzierung): Die Länder finanzieren die Investitionskosten der Kliniken über öffentliche Mittel, die Krankenkassen tragen die Betriebskosten. Über die letzten Jahrzehnte gerät dieses System immer stärker unter Druck: Die Fördermittel der Länder werden knapper, während der Kapitalbedarf der Kliniken steigt. Inzwischen wird der Investitionsstau auf 20 bis 50 Mrd. Euro geschätzt. Zusätzlich steigen die Gesundheitsausgaben stärker als das Bruttoinlandsprodukt (BIP). Die Schere zwischen notwendigen Investitionen und tatsächlicher Förderung öffnet sich immer weiter.

Insgesamt wird heute nur noch die Hälfte aller Investitionen aus den Landesfördermitteln finanziert. Die Krankenhaus-Investitionsquote als Quotient aus Fördermitteln und bereinigten Krankenhauskosten i. H. von 3,5 Prozent ist mehr als unzureichend. Zum Vergleich: Im Jahr 2013 lag die volkswirtschaftliche Investitionsquote in Deutschland bei 17,2 Prozent. Zum Abbau des Investitionsstaus wäre in den kommenden Jahren eine Investitionsquote von 20 Prozent erforderlich.

Die Folgen des Investitionsstaus sind vielfältig: Eine veraltete Infrastruktur kann z. B. zu Hygieneproblemen und zu erhöhten Betriebskosten in Form von „langen Laufwegen“ führen. Schlecht isolierte Gebäude und ineffiziente Heizungsanlagen gehen z. B. mit höheren Energiekosten einher. Diese zusätzlichen Kosten müssen durch Einsparungen in anderen Bereichen oder über die ursprünglich für andere Zwecke vorgesehenen DRG-Erlöse finanziert werden.

Kostenabgrenzung zwischen Ländern und Krankenkassen

Welche Investitionskosten die Länder finanzieren müssen, ist gesetzlich festgeschrieben. Das KHG und die dazugehörige Abgrenzungsverordnung (AbgrV) bestimmen die Zuordnung von Kosten zum Leistungsbereich der Krankenkassen bzw. zum Förderbereich der Bundesländer. Demnach tragen die Länder sämtliche Kosten ansatzfähiger Wirtschaftsgüter mit einer Nutzungsdauer von mehr als drei Jahren. Diese werden entweder über eine Einzelförderung oder im Rahmen der sogenannten Pauschalförderung finanziert. Bei der Einzelförderung werden auf Antrag des Trägers Einzelmaßnahmen gefördert. Die Pauschalförderung bezeichnet jährliche Festbeträge, die Kliniken unabhängig vom Bedarf oft in Abhängigkeit der Planbetten erhalten.

Zum Zweck der Zuordnung differenziert § 2 AbgrV die Wirtschaftsgüter in Anlage-, Gebrauchs- und Verbrauchsgüter. Als Abgrenzungskriterien dienen hierbei vor allem die Nutzungsdauer und die Kosten des Wirtschaftsguts. Nach § 17 Abs. 4 Nr. 1 KHG dürfen Investitionskosten mit Ausnahme der „Kosten der Wiederbeschaffung von Wirtschaftsgütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer bis zu drei Jahren“ nicht von den Krankenkassen refinanziert werden. Einen Großteil der Investitionsfinanzierung vergeben die Länder als Einzelförderung auf Antrag. Diese Praxis wird seit Längerem kritisiert, da die Verfahren viele Jahre in Anspruch nehmen und die Anträge oft „gekürzt“ werden.

Modell der Baupauschale in einigen Bundesländern

Als erstes Bundesland hat Nordrhein-Westfalen im Jahr 2007 mit dem neuen Landeskrankenhausgesetz pauschale Fördermittel (die sogenannte Baupauschale) für mittel- und langfristige Anlagegüter eingeführt. Demnach werden die notwendigen Anlagegüter (Neubau, Umbau, Erweiterungsbau) mit einer jährlichen Pauschale gefördert. Im Vergleich zur Einzelförderung ist die Baupauschale nicht mehr an ein bestimmtes Vorhaben geknüpft. Als Bemessungsgrundlage für die Höhe der Pauschale dient vor allem das Leistungsspektrum (Case Mix). Das Krankenhaus kann im Rahmen der Zweckbindung der Fördermittel mit den Pauschalmitteln frei wirtschaften.

Zusätzlich ist es gestattet, Fördermittel für die Rückzahlung von Krediten zu verwenden. Ein Teil der Baupauschale wird damit jedoch für reine Zinszahlungen verwendet. Er steht dem eigentlichen Zweck im Krankenhaus nicht mehr zur Verfügung, sondern fließt an die Banken. Dadurch reduziert sich faktisch die Investitionsförderung weiter. Trotz dieser Problematik haben inzwischen auch Bremen, Brandenburg, Hessen und das Saarland ähnliche Investitionspauschalen in Form einer Baupauschale eingeführt.

Bundeseinheitliche, leistungsorientierte Pauschalen

Im Hinblick auf die Zukunft der Krankenhausfinanzierung strebt der Bund eine möglichst einheitliche Form der Investitionsförderung an. Mit den Regelungen des § 10 KHG, die 2009 mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) verabschiedet wurden, ermöglicht der Gesetzgeber den Bundesländern die freiwillige Einführung einer Investitionsfinanzierung auf Basis von leistungsorientierten Pauschalen. Diese leistungsorientierten Pauschalen umfassen die Einzelförderung (bzw. Baupauschale) und die Pauschalfördermittel für kurzfristige Anlagegüter. Ausdrücklich betont wird das Recht der jeweiligen Bundesländer, sich für eine solche Umstellung zu entscheiden oder auch nicht (§ 10 Abs. 1 S. 5 KHG). Bislang hat sich nur das Land Berlin entschieden, sich an den leistungsorientierten Pauschalen zu orientieren.

Bleibt die Höhe der Landesfördermittel konstant, dann sind auch die Investitionspauschalen lediglich als eine andere Verteilungsform anzusehen. Dies zeigt z. B. § 8 Abs. 1 Landeskrankenhausgesetz Berlin, der die Investitionsförderung „im Rahmen der zur Verfügung stehenden Haushaltsmittel“ vorsieht. Somit richtet sich der Investitionsbasisfallwert nach der Haushaltslage und nicht nach dem tatsächlichen Finanzbedarf. Ein Abbau des Investitionsstaus ist somit nicht zu erwarten. Vielmehr führt die Abhängigkeit von der Haushaltslage der Länder zu höheren Kreditrisiken und damit zu höheren Zinsbelastungen für die Krankenhäuser.

Monistische Krankenhausfinanzierung als Zukunftsoption?

Die leistungsorientierten Investitionspauschalen werden vielfach als ein mögliches Modell für die Rückkehr zur Finanzierung der Krankenhäuser allein durch die Krankenkassen diskutiert (monistische Krankenhausfinanzierung). Eine derart grundlegende Änderung der derzeit geltenden Finanzierung ist jedoch aktuell nicht in Sicht, denn die Länder beharren auf ihr Krankenhausplanungsrecht. So leisten sie z. B. starken Widerstand gegen Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), die Auswirkungen auf die Krankenhausplanung haben. Mit einem Anstieg der Gesamtfördermittel wäre ohnehin auch durch die Umstellung auf eine monistische Finanzierung nicht zu rechnen. Im Interesse der Krankenkassen dürfte vielmehr die Konzentrierung der Krankenhausstandorte stehen. Für die Krankenhäuser ist derzeit keine Besserung in Sicht, wenngleich die Notwendigkeit für mehr Investitionen häufig im Landtagswahlkampf gefordert wird.