NUB: Auswirkungen der Aufklärungspflichten auf die Krankenhausvergütung

Wie das Bundessozialgericht entschieden hat, dient eine ordnungsgemäße Aufklärung der Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung auch dem Wirtschaftlichkeitsgebot.  Fehlt die ordnungsgemäße Aufklärung, kann das Auswirkungen auf den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen die Krankenkasse des Versicherten haben.

Das Bundesozialgericht entwickelt damit seine bisherige Rechtsprechung fort (BSG, 8. 10. 2019 – B 1 KR 3/19 R). Eine ordnungsgemäße Aufklärung ist danach kein bloßer Formalismus. Denn im Sachleistungssystem entscheidet letztlich der Versicherte, ob er die ihm ärztlich angebotene, medizinisch notwendige Leistung abruft.

Zwar kann bei Routinebehandlungen im Sinne einer widerlegbaren Vermutung davon ausgegangen werden, dass die Aufklärung ordnungsgemäß stattgefunden hat und Versicherte ihre Entscheidung für die Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen auf der Grundlage von ausreichenden Informationen getroffen haben.

Das gilt jedoch nicht, wenn mit der Behandlung ein hohes Risiko schwerwiegender Schäden, insbesondere ein hohes Mortalitätsrisiko verbunden ist – z.B. bei kostenintensiven Neuartigen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB).

In diesen Situationen ist regelmäßig nicht auszuschließen, dass Versicherte bei ordnungsgemäßer Aufklärung von dem Eingriff Abstand genommen hätten. Dies gilt in besonderem Maße, wenn es sich bei der beabsichtigten Behandlung um einen noch nicht dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entsprechenden Therapieansatz handelt. Versicherte müssen wissen, auf was sie sich einlassen, um abwägen zu können, ob sie die Risiken einer solchen Behandlung um deren Erfolgsaussichten willen eingehen wollen.

[!] Achten Sie auf korrekte Aufklärung – besonders bei kostenintensiven Neuartigen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)! Nach Auffassung des BSG kommt es bei solch neuartigen Methoden neben der Frage nach dem wissenschaftlichen Standard kommt darauf an, ob der Patient über die geplante Behandlung, die hiermit verbundenen Risiken, die Alternativen und die Erfolgsaussichten richtig und umfassend aufgeklärt wurde.

In einem Vergütungsstreit zwischen einem Hamburger Krankenhaus und der beklagten Krankenkasse blieb offen, ob eine ordnungsgemäße Aufklärung des Versicherten stattgefunden hatte. Der damals 60-jährige Versicherte war an einem Mantelzelllymphom, einer Form des Lymphdrüsenkrebses, erkrankt. Das Landessozialgericht muss nun prüfen, ob der Versicherte, über Chancen und Risiken der bei ihm nach mehr als einjährigem Stillstand der Krankheit durchgeführten Übertragung der Stammzellen eines Fremdspenders (allogene Stammzelltransplantation) ordnungsgemäß aufgeklärt worden war. Der Versicherte starb rund einen Monat nach Durchführung der Behandlung an den Folgen einer Sepsis mit Multiorganversagen.

Bundessozialgericht, 19. 03. 2020 – B 1 KR 20/19 R