Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei notfallmäßiger Aufnahme des Versicherten

Voraussetzung für die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung von Notfallbehandlungen im Krankenhaus ist, dass es sich um einen Notfall gehandelt hat und keine über die Notfallversorgung hinausgehende Behandlung vorgenommen worden ist.

Der Vergütungsanspruch entfällt nicht, wenn der Patient am Tag nach der Vorstellung in der Rettungsstelle stationär aufgenommen wird. Zwar ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass zunächst ambulant erbrachte Leistungen Teil einer nachfolgenden stationären Behandlung sein können, was deren gesonderte Vergütung als vertragsärztliche Leistungen ausschließt. Das betrifft jedoch nur Fälle, in denen ein Versicherter an demselben Tag wegen derselben Erkrankung in die stationäre Behandlung desselben Krankenhauses aufgenommen worden ist.

In ein Krankenhaus aufgenommen worden ist ein Patient erst, wenn er das „spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses“ in Anspruch nimmt – also objektiv feststellbare Umstände wie die Einweisung auf eine bestimmte Station, die Zuweisung eines Bettes, das Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen und ähnliches dokumentiert wurden.

Auch wenn das Gesetz den Kassenärztlichen Vereinigungen die Sicherstellung eines Notfalldienstes aufgibt, sind die Versicherten nicht verpflichtet, vorrangig den organisierten Notfalldienst der KV in Anspruch zu nehmen. § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V gewährt ihnen ausdrücklich das Recht, in der besonderen Situation eines Notfalles auch Krankenhäuser zur Realisierung ihres Sachleistungsanspruches aufzusuchen.

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, 09.12.2020 – L 24 KA 40/16