Brustvergrößerung: Krankenkasse zahlt Angleichung nur bei entstellender Wirkung

 Das Sozialgericht (SG) Darmstadt hat entschieden: Hat eine Versicherte die entstellende Wirkung verschieden großer Brüste bewusst herbeigeführt, so muss die Krankenkasse die Angleichung der Brüste nicht vollständig zahlen. Vielmehr darf sie auch die Versicherte an den Kosten beteiligen (Urteil vom 31.5.2016, Az. S 13 KR 293/14). 

Patientin ließ ungleich große Brust „überkorrigieren“

Die 27-jährige Patientin hatte seit ihrer Pubertät eine sehr kleine rechte Brust. Die Krankenkasse erkannte an, dass es sich dabei um eine entstellende Störung handelte. Mit der Patientin wurde vereinbart, dass die Behandlung in zwei Schritten erfolgt:

  • Zunächst sollte die rechte Brust mit einem Expander im Vergleich zur linken Seite übergroß erweitert werden.
  • In einem zweiten Schritt sollte der Expander durch ein Silikonimplantat ersetzt werden. Durch die sich anschließende Hautschrumpfung sollte eine nahezu gleiche Größe der Brüste erreicht werden.

Die Patientin ließ allerdings nur die erste Operation durchführen, die rechte Brust also übergroß erweitern. Anschließend beantragte sie, die Krankenkasse solle die Kosten für die Angleichung der linken Brust übernehmen, die nun im Verhältnis zur rechten zu klein sei. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme ab – schließlich sei die linke Brust normal entwickelt.

Gericht gab der Krankenkasse Recht

Nach Auffassung des Sozialgerichts haben Versicherte nur dann einen Anspruch auf Behandlung, wenn sie wegen einer Krankheit notwendig ist. Dabei sei nicht jede Unregelmäßigkeit eine Krankheit, sondern nur, wenn sie entstellend wirke. Dies setze voraus, dass die Betroffene ständig alle Blicke auf sich ziehe. Im Fall der klagenden Patientin sei die linke Brust gesund; die ungleiche Größe der beiden Brüste sei zudem keinesfalls entstellend.

Zuwarten der Patientin nützt ihr ebenfalls kaum

Auch einen anderen Weg versperrte das Gericht der Patientin weitgehend – das Abwarten: Selbst wenn sich die nicht fertig behandelte Brust durch das Zuwarten weiter aushänge, so die Formulierung des Gerichts, könne zwar eine entstellende Ungleichheit eintreten. Die Patientin könne die Krankenkasse aber auch dann nicht zwingen, die Kosten für eine Vergrößerung der linken Brust komplett zu übernehmen.

Hintergrund der Argumentation des Gerichts: Kassen dürfen Versicherte an den Kosten einer Behandlung in angemessener Höhe beteiligen, wenn sich ein Patient die Krankheit vorsätzlich selbst zugezogen hat.