BSG-Urteil lässt aufhorchen: Oberarzt-Ermächtigung bald nur noch mit „Facharztfilter“?

von Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Fachanwalt für Medizinrecht, und Rechtsanwalt Benedikt Büchling, Dortmund, kanzlei-am-aerztehaus.de

 Wird es Ermächtigungen für Ober- und Chefärzte bald nur noch mit der Einschränkung geben, dass jeweils bestimmte Facharztgruppen an sie überweisen dürfen? Eine Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) weist diesen Weg: Es hat die Zulässigkeit solcher „Facharztfilter“ bestätigt und den Zulassungsgremien hierbei einen weiten Spielraum zugebilligt ( Urteil vom 17.2.2016, Az. B 6 KA 6/15 ). Im BSG-Fall ging es um ein sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ), das Urteil dürfte jedoch auf Ermächtigungen von Klinikärzten übertragbar sein. 

Sachverhalt: Das neue sozialpädiatrische Zentrum

Eine Stiftung beantragte die Genehmigung für ein SPZ in einer bayerischen Stadt, in der bereits ein anderes SPZ existierte. Zudem begehrte die Stiftung, das neue SPZ zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu ermächtigen. Der Zulassungsausschuss genehmigte das SPZ. Auch die Ermächtigung wurde genehmigt – allerdings für vier Jahre befristet und nur mit einem eingeschränkten Zuweiserkreis („Überweisungsfilter“). Das bedeutet: Nur bestimmte Fachärzte dürfen Patienten an das SPZ zuweisen. Im konkreten Fall waren dies Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzte für Neurologie, Fachärzte für Psychiatrie sowie Kinder- und Jugendpsychiater.

Gegen diesen Beschluss des Zulassungsausschusses legten drei Krankenkassen Widerspruch ein. Der jetzt zuständige Berufungsausschuss hob den Bescheid auf. Darauf erhob die Stiftung Klage.

Aus Sicht der Stiftung lagen die Voraussetzungen vor, um ein zweites SPZ in der bayerischen Stadt zu genehmigen. Zudem müsse der Umfang der Ermächtigung im Hinblick auf den Zuweiserkreis erweitert werden. Die in § 119 Abs. 2 S. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V enthaltende Formulierung m„geeignete Ärzte“ rücke nicht die Qualifikation der Vertragsärzte in den Vordergrund, wie der Berufungsausschuss meine. Gerade in ländlichen Gegenden sei die hausärztliche Patientenbindung typisch, sodass der Hausarzt am besten beurteilen könne, ob eine Überweisung in ein SPZ erforderlich sei.

Urteil: Einschränkung des Zuweiserkreises war rechtmäßig

Wie schon die Vorinstanz versagte auch das BSG der Stiftung die Genehmigung des begehrten SPZ. Der Berufungsausschuss habe dies ohne Ermessensfehler entschieden. Aus Sicht des BSG darf die Ermächtigung demnach so eingeschränkt werden, dass Patienten nur nach Überweisung von Ärzten solcher Arztgruppen behandelt werden dürfen, die nach ihrer Weiterbildung und der Ausrichtung ihrer Tätigkeit besonders gut beurteilen können, ob die fachärztliche Behandlung ausreicht oder ob eine Behandlung im SPZ erforderlich ist. Um zu beurteilen, ob ein solcher „Überweisungsfilter“ rechtmäßig ist, kommt es nicht darauf an, ob in Einzelfällen auch andere Arztgruppen wie etwa Hausärzte über entsprechende Kenntnisse verfügen. Vielmehr ist es ausreichend, dass diese bei den genannten Arztgruppen nach ihrer Weiterbildung unterstellt werden können und dass eine flächendeckende Versorgung mit Angehörigen dieser Arztgruppen gewährleistet ist.

Zu wenig Einwohner für ein zweites SPZ

Das BSG führte zur Begründung weiter aus: In der betreffenden bayerischen Stadt bestehe nur Bedarf für ein einziges SPZ, nicht aber für ein zweites. Für die Schätzung des Bedarfs und der Planung eines SPZ für ein Versorgungsgebiet seien Einwohnerzahlen von 450.000 (Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin) bzw. 400.000 (BSG-Urteil vom 29.6.2011, Az. B 6 KA 34/10) maßgeblich. Die von der Stiftung vorgetragene Vermutung höherer Einwohnerzahlen sei nicht ausreichend belegt.

Gemäß § 119 Abs. 1 S. 2 SGB V ist die Ermächtigung für ein SPZ zu erteilen, soweit und solange sie notwendig ist, um eine ausreichende sozialpädiatrische Behandlung sicherzustellen. An dieser Voraussetzung fehle es hier.

Einschränkung des Zuweiserkreises ist rechtmäßig

Der Berufungsausschuss habe den Zuweiserkreis beschränken dürfen; er habe hierdurch seinen Beurteilungsspielraum nicht überschritten. Somit ist es rechtmäßig, dass der Ausschuss eine Überweisung durch Fachärzte für Allgemeinmedizin und Praktische Ärzte ausgeschlossen habe. Das Gebiet der Allgemeinmedizin (Hausarzt) umfasse als Weiterbildungsinhalt nicht den Bereich der Sozialpädiatrie.

Vor allem Kinder- und Jugendärzte sind vorliegend kompetent

Mit dem Hinweis auf „geeignete Ärzte“ und der Beschränkung auf bestimmte Krankheitsbilder in § 119 Abs. 1 S. 2 SGB V sei gemeint, dass die Behandlung primär durch Vertragsärzte erfolgen soll, die für die Behandlung von Art, Schwere und Dauer der Erkrankung eines Kindes kompetent sind. Nach der im Zeitpunkt der Ermächtigung geltenden Weiterbildungsordnung können in erster Linie Kinder- und Jugendärzte beurteilen, ob die sozialpädiatrische Behandlung erforderlich ist.

FAZIT | Die für die SPZ erfolgte Entscheidung dürfte sinngemäß auch auf Ermächtigungen von Ober- und Chefärzten übertragen werden können. Die vielfach gewünschte und im Versorgungsalltag zweifellos sinnvolle Ermächtigung ohne Facharztfilter wird nur noch in seltenen Fällen durchsetzbar sein.

Die Zulassungsgremien sind zuletzt vielfach dazu übergegangen, auch langjährig bestehende Ermächtigungen immer weiter auch in Bezug auf den „Facharztfilter“ einzuschränken. Für Klinikärzte bedeutet dies, dass eine Ermächtigung auf Dauer keinen gesicherten Zugang zur ambulanten Versorgung mehr eröffnet und somit alternative Gestaltungen in den Fokus rücken – z. B. Teilzulassung, MVZ und ambulante spezialfachärztliche Versorgung.