Krankenhausreport 2017: Zukunft gestalten, KHSG reformieren

von Alexandra Buba M. A., freie Wirtschaftsjournalistin, Fuchsmühl

Die neueste Auflage des Krankenhaus-Reports des wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) will „Zukunft gestalten“. So gibt es zumindest das diesjährige Schwerpunktthema vor. Dazu fordern die Autoren gesetzgeberisches Handeln und mahnen mehr kluge Selbsteinschätzung und Selbstbeschränkung an. Im Zahlenteil setzen sich die Trends der vergangenen Jahre – steigende Fallzahlen und wachsende Kosten – fort.

Reformbedarf auch nach dem KHSG

Das seit 01.01.2016 geltende Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) hat Änderungen des Krankenhausfinanzierungsrechts, verbindliche Qualitätsanforderungen und den Krankenhausstrukturfonds gebracht. Es will die Betriebskostenfinanzierung, die Mengensteuerung und die ambulante Notfallversorgung verbessern und ein Pflegeförderprogramm etablieren (OH 01/2016, Seite 15). Der Krankenhaus-Report 2017 sieht allerdings weiteren Reformbedarf.

  • Kritikpunkte des Krankenhausreports am KHSG
  • Das KHSG lässt z. B. die Neuausrichtung der Investitionsfinanzierung offen. Außerdem steht eine generelle Deregulierung und eine Überarbeitung des DRG-Vergütungssystems an. Herkömmliche Betriebsoptimierungen reichen nicht aus, um die gewaltigen Anforderungen an Effizienzsteigerung in den 2020er-Jahren zu erfüllen und die Rationierung von Leistungen zu vermeiden.
  •  Eine bessere Vergütung benötigt nicht mengenabhängige Komponenten, eine Mischvergütung für ausgewählte ambulante Leistungen und eine Integration von Qualitätsanreizen. Das G-DRG-System muss noch stärker korrigiert werden. Noch immer gibt es viele Fehlanreize, die den Wettbewerb behindern und die Patienten gefährden.
  •  Die Kosten bestimmter Leistungen stehen nicht in direktem Zusammenhang mit der Zahl der stationären Fälle (z. B. in Rettungsstellen). Auch Innovationen sollten nicht mengenbasiert gefördert werden, da dies riskant ist, sondern beispielsweise über eigene Innovationszentren.
  •  Qualität spielt bei der derzeitigen Vergütungspraxis kaum eine Rolle. So können Krankenhäuser auch dann eine Fallpauschale doppelt abrechnen, wenn der Patient schon kurz nach der Entlassung erneut aufgenommen wird. Dies auszuschließen, wäre ein erster Schritt zur qualitätsorientierten Vergütung.
  •  Ebenfalls reformbedürftig ist die Notfallversorgung. Die Abrechnungsdaten der AOK belegen, dass immer mehr Notfallpatienten Krankenhäuser und die dort angesiedelten Notfallambulanzen aufsuchen: Auf diese entfallen mittlerweile fast 58 Prozent aller versorgten Notfälle. 2009 lag dieser Anteil noch bei rund 50 Prozent. Auch in anderen Ländern müssen die Notfallambulanzen immer mehr Patienten behandeln.

Weiterhin zu wenig Pflegepersonal

Unterschiede im internationalen Vergleich lassen sich auch in anderen Bereichen ausmachen. So kümmern sich in Deutschland deutlich weniger Menschen um stationäre Patienten als in anderen OECD-Ländern: Für 1.000 Krankenhauspatienten sind durchschnittlich 47 Vollzeitkräfte tätig. An der Spitze der Versorgungsstatistik liegt Kanada mit 154 Kräften, Ungarn, Chile und Estland rangieren noch vor Deutschland. Hierzulande versorgen statistisch 7,6 Ärzte und 17,9 Pflegefachkräfte die Patienten. Der Rest des Personals setzt sich u. a. aus Pflegehelfern, Physio- und Ergotherapeuten, Apothekern sowie administrativen Mitarbeitern zusammen.

Die Zahl der Pflegefachkräfte verringerte sich in Deutschland zuletzt statistisch noch einmal, während sie in den anderen Ländern stieg. Bei den Ärzten verläuft die Entwicklung umgekehrt: Hier stieg der Wert innerhalb von acht Jahren von 7,2 auf 7,6 Kräfte an. Das ist verglichen mit anderen Ländern immer noch unterdurchschnittlich.

Weitaus problematischer ist die Situation allerdings in der Pflege: Hier gibt es deutliche Einbußen bei der Versorgungsqualität, indem etwa notwendige Pflegetätigkeiten am Patienten aus Zeitmangel vernachlässigt werden oder Stürze und Dekubitus zunehmen. Dafür verantwortlich ist nicht allein die absolute Zahl an Pflegekräften, sondern insbesondere die Arbeitsverdichtung durch ein höheres Durchschnittsalter sowie Multimorbidität der Patienten und die veränderten Rahmenbedingungen nach DRG. Nicht zuletzt vor dem Hintergrund dieser Entwicklungen beabsichtigt der Gesetzgeber, Personalmindeststandards für Pflegekräfte in Krankenhäusern einzuführen.

Blickt man auf die letzten 25 Jahre, so stellt man eine beinahe kontinuierliche Steigerung der Anzahl der Ärzte fest, während bei Pflegekräften auf eine zunächst fünfjährige Zunahme eine zwölfjährige Abnahme um rund 20 Prozent und nun wieder eine Zunahme folgten. Die gleichzeitige Fallzahlsteigerung wurde bei Ärzten überproportional ausgeglichen, während bei Pflegekräften erstmals im Jahr 2015 keine Steigerung der pro Pflegekraft zu betreuenden Fälle stattfand.

Mindestmengen in der Chirurgie – sind wir weit genug?

Ähnlich kritisch beurteilt der Report auch den Zusammenhang von Qualität und Quantität in der Chirurgie: Die Qualität eines Eingriffs hängt von der Anzahl der durchgeführten Operationen sowohl an einer Klinik als auch durch den Operateur direkt ab. Das zeigen zahlreiche Studien und Meta-Analysen. Die überzeugendsten Daten liegen für die komplexen Eingriffe in der Viszeralchirurgie vor. Bei großen onkologischen Eingriffen, wie Speiseröhren- oder Bauchspeicheldrüsenkrebs, könne ab einer gewissen Anzahl von Eingriffen pro Jahr die Todesrate nach der Operation mehr als halbiert werden.

Der Report schlägt daher vor, derartige Operationen spezialisierten Chirurgen in bestimmten Kliniken zu übertragen. Das erhöht die Patientensicherheit und sorgt dafür, dass diese Kliniken Nachwuchsmediziner mit der entsprechenden Routine ausstatten und damit ihre Expertise dauerhaft erhalten können. Die nötige Lernkurve für komplexe Eingriffe sei nicht im Rahmen von Richtzahlen während der Weiterbildung zu absolvieren, so der Report.

Chirurgen haben mit ihren Fachgesellschaften und den von ihnen entwickelten Kriterien Vorschläge für eine solche „fallzahlorientierte Zentrumschirurgie“ eingebracht. „Ob wir damit in der Chirurgie weit genug sind, wird nicht zuletzt davon abhängen, wie über erste Ansätze hinaus diese Bemühungen Eingang in dazu notwendige administrative Festlegungen finden und die Vorgaben dann auch flächendeckend umgesetzt werden“, heißt es in dem Report.

Kleine Krankenhäuser ohne Zukunft?

Tatsächlich ist es in der Praxis zwar schwierig, einen exakten Schwellenwert mit einer Trennschärfe für gute oder schlechte Qualität festzulegen. „Allerdings“, räumt einer der Autoren des Reports, Hartwig Bauer, ein, „würde kein Chirurg für sich oder seinen Angehörigen im Bedarfsfall eine Low- oder gar Ultra-Low-Volume-Klinik wählen.“ Zum Wohle der Patienten sollte daher in Sachen Mindestmengen schnell gehandelt werden. Wichtig wären „aufgrund persönlicher Verantwortung für unsere Patienten kluge Selbsteinschätzung und Selbstbeschränkung anstelle endloser Diskussionen über nicht geklärte Evidenzgrundlagen von Mindestmengen und Schwellenwerten“, so Bauer.

Eine Frage, die damit zusammenhängt, ist die nach der optimalen Größe eines Krankenhauses. Betriebswirtschaftlich am besten aufgestellt seien Kliniken in einer Größenordnung von 300 bis 600 Betten.

3,6 Prozent mehr Budget im Jahr 2015 im Vergleich zu 2014

In den Jahren 2014 und 2015 sind die Budgets von 1.331 Krankenhäusern ausgleichsbereinigt um 3,6 Prozent gestiegen. Das entspricht einem Mittelzuwachs von etwa 2,2 Mrd. Euro. Die Steigerung fällt etwas geringer aus als im Jahr zuvor. Dagegen stieg die vereinbarte Mengenveränderung mit einem Plus von 1,9 Prozent stärker als in den Vorjahren. Sie ist erneut weitestgehend auf gestiegene Fallzahlen zurückzuführen.

Berücksichtigt wurden dabei alle Patienten, die im Berichtsjahr aus der vollstationären Behandlung eines Krankenhauses entlassen werden. Im Jahr 2014 waren dies knapp 19,6 Mio. Patienten. Damit ist die Fallzahl im Vorjahresvergleich erneut angestiegen. Die größten Fallzahlveränderungen in der Zeit von 2013 auf 2014 gab es bei infektiösen und parasitären Krankheiten. Diese stiegen um 6,6 Prozent an. Starke Zuwächse gab es auch in den Bereichen Neugeborene (+ 5,0 Prozent) und korrespondierend Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett (+ 4,2 Prozent). Ebenfalls gestiegen sind die Fallzahlen bei psychischen Krankheiten und Störungen (+ 4,6 Prozent).

Vorstationärer Bereich wächst weiter am stärksten

Bei den Behandlungsformen ist der größte Zuwachs von 2013 auf 2014 im vorstationären Bereich zu verzeichnen. Hier stieg die Anzahl der Patienten um 5,6 Prozent an. Seit 2004 ist er sogar um 174,2 Prozent gestiegen. Absolut betrachtet wurden 2014 insgesamt 4,58 Mio. Patienten vorstationär behandelt. Auch die anderen Behandlungsformen verzeichnen ein Wachstum: So gab es 2014 insgesamt 3,0 Prozent mehr ambulante Operationen als 2013. Vollstationär behandelt wurden 1,9 Prozent mehr Patienten, teilstationär gab es ein Plus von 2,6 Prozent, nachstationär waren es 3,8 Prozent mehr.

  • Klauber, Jürgen et al.: Krankenhaus-Report 2017. Schwerpunkt: Zukunft gestalten. Schattauer-Verlag 2017. ISBN: 978-3-7945-3229-2. 496 Seiten, 59,99 Euro.