Vorzeitige Entlassung gegen ärztlichen Rat: Achtung, ein besonderes Haftungsrisiko droht!

von Rosemarie Sailer, LL.M., Fachanwältin für Medizinrecht, Wienke & Becker – Köln, www.kanzlei-wbk.de

Immer wieder gibt es Fälle, in denen Patienten vorzeitig die stationäre Behandlung abbrechen und entlassen werden möchten. Der Arzt sitzt dann zwischen den Stühlen: Einerseits ist die weitere Behandlung medizinisch erforderlich und sinnvoll, andererseits muss er den Wunsch des Patienten – auch den unvernünftigen – beachten und darf ihn nicht gegen seinen Willen behandeln. Welche Haftungsrisiken drohen dem Arzt und was ist bei der Abrechnung „abgebrochener“ stationärer Fälle zu beachten? 

Der Fall: Entlassung trotz Lebensgefahr

Der Patient kann eine selbstbestimmte Entscheidung nur dann treffen, wenn ihm die Folgen einer vorzeitigen Entlassung klargemacht wurden. Wie konkret die Aufklärung dann erfolgen muss, hat das Oberlandesgericht (OLG) Köln mit Urteil vom 6. Juni 2012 entschieden (Az. 5 U 28/10, Abruf-Nr. 123832).

Der damals 23-Jährige litt an einer angeborenen Herzerkrankung – mit der Folge von Herzmuskelschwäche und schweren Herzrhythmusstörungen. Seit Jahren befand er sich in stationärer und ambulanter Behandlung. So wurde ihm ein Defibrillator eingesetzt und der Betablocker Bisoprolol dauerhaft verordnet. Nachdem er erneut mit Herzrhythmusstörungen eingeliefert worden war, setzten die Klinikärzte den Betablocker ab und verabreichten stattdessen das Antiarrhythmikum Amiodaron. Bereits einen Tag später verließ der Patient die Klinik – „auf eigenen Wunsch“. Die Ärzte ermahnten ihn, sich sofort wieder vorzustellen, sollten die Rhythmusstörungen zunehmen.

Zwei Tage später traten beim Patienten zu Hause schwere Herzrhythmusstörungen auf. Die Reanimationsmaßnahmen des Notarztes konnten eine hypoxische Hirnschädigung mit Tetraparese nicht verhindern. Die Angehörigen des Patienten, der seither im Wachkoma liegt, klagten gegen das Krankenhaus. Begründung: Der Patient sei vor seinem verfrühten Verlassen der Klinik nur unzureichend über die hierdurch entstehenden Risiken aufgeklärt worden. Der Sachverständige gab vor Gericht an, die neue Medikation hätte zumindest eine Woche stationär überwacht und kontrolliert werden müssen.

Oberlandesgericht: Die Aufklärung war zu oberflächlich

Das OLG gewährte dem Patienten 200.000 Euro Schmerzensgeld: Bei ordnungsgemäßer Aufklärung hätte der Patient aller Voraussicht nach das Krankenhaus nicht vorzeitig verlassen. Den schlichten Hinweis, dass Herzrhythmusstörungen trotz Defibrillator zum Tode führen könnten, hielt das OLG nicht für ausreichend. Begründung: Diese Darstellung habe nur das bei dieser Erkrankung ohnehin bestehende Risiko beschrieben.

Der Arzt hätte zudem aufklären müssen, dass durch die Neueinstellung der Medikation ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Herzrhythmusstörungen bestehen. Tatsächlich habe der Arzt vorliegend lediglich erklärt, er wisse auch nicht, was bei der Umstellung der Medikation passieren könne.

Besonderheiten bei der Sicherungsaufklärung

Bei der Sicherungsaufklärung (§ 630c BGB Patientenrechtegesetz), die auch therapeutische Aufklärung genannt wird, ist der behandelnde Arzt verpflichtet, dem Patienten im Verlauf der Behandlung alle nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen zu erläutern. Die Sicherungsaufklärung stellt keine Aufklärung im eigentlichen Sinne dar, sondern eine vertragliche Nebenpflicht des Arztes zur Beratung und Information des Patienten. Im Gegensatz zur Risikoaufklärung, die vor Beginn der Behandlung zu erfolgen hat und die Einwilligung in den geplanten Eingriff betrifft, soll die Sicherungsaufklärung den Patienten durch Warn- und Schutzhinweise über sein eigenes therapiegerechtes Verhalten informieren, um den Therapieerfolg zu sichern.

PRAXISHINWEIS | Zur Sicherungsaufklärung gehört zum Beispiel der Hinweis, dass nach einer Sedierung die Fahrtüchtigkeit eingeschränkt sein kann oder dass eine bestimmte Diät oder Medikation einzuhalten ist, Wiedervorstellungen zu Nachkontrollen wahrzunehmen sind oder sich nach der Entlassung aus der stationären Versorgung eine Rehabilitationsbehandlung anzuschließen hat.

 

Wenn unklar ist, wie eine Umstellung der Medikation wirkt, muss der Patient unterrichtet werden, das eine stationäre Überwachung notwendig und dringlich ist. Auch ist er darauf hinzuweisen, welche Risiken durch die neue Medikation entstehen. Vorliegend hätte der Arzt erklären müssen, dass die gesundheitliche Entwicklung zurzeit nicht abgeschätzt werden und es erneut zu erheblichen Gesundheitsbeeinträchtigungen kommen könne. Keinesfalls darf der Arzt Risiken verharmlosen. Selbst wenn der Notarzt im Ernstfall für den Patienten rasch zu erreichen ist, dürfen bestehende Risiken nicht verschwiegen werden.

Patient muss Fehler der Sicherungsaufklärung beweisen

Die Pflicht zur Sicherungsaufklärung besteht während der gesamten Behandlungsdauer und ist damit Teil der Behandlung. Wird diese Pflicht verletzt, wird dies als Behandlungs- und nicht als Aufklärungsfehler gewertet. Die Folge: Anders als bei der Risikoaufklärung muss der Patient eine fehlerhafte Sicherungsaufklärung beweisen. Allerdings gelten hier die beim Behandlungsfehler bekannten Beweiserleichterungen für grobe Behandlungsfehler.

Exkurs: Wie sind abgebrochene Behandlungen abzurechnen?

Bei der vorzeitigen Entlassung des Patienten gegen ärztlichen Rat stellt sich auch die Frage der richtigen Abrechnung. Befand sich der Patient noch keine 24 Stunden im Krankenhaus, war lange umstritten, ob in diesem Fall überhaupt eine vollstationäre Behandlung abrechenbar war. Eine vollstationäre Behandlung ist erst dann gegeben, wenn sie sich nach dem Behandlungsplan zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt.

Geplante Aufenthaltsdauer ist entscheidend

Allerdings lässt sich der bisherigen Rechtsprechung eine starre Mindestaufenthaltsdauer von 24 Stunden nicht entnehmen. Vielmehr ist für den Vergütungsanspruch immer der Behandlungsplan des Arztes bzw. die geplante Aufenthaltsdauer entscheidend (Bundessozialgericht, Urteil vom 19.9.2013, Az. B 3 KR 34/12 R). Daher behält die Klinik für stationäre Behandlungen einen Vergütungsanspruch, selbst wenn der Patient gegen ärztlichen Rat die Klinik noch am Tag der Behandlung bzw. vor Ablauf von 24 Stunden verlässt, obwohl er eigentlich über Nacht hätte bleiben sollen.

Vorzeitige Entlassung löst volle Vergütung aus …

Ein solcher Fall stellt eine „abgebrochene“ stationäre Behandlung dar, die einen Vergütungsanspruch für eine vollstationäre Behandlung auslöst. Dieser Anspruch bleibt bestehen, selbst wenn nicht alle geplanten ärztlichen Maßnahmen durchgeführt worden sind oder der Versicherte die Klinik vor Ablauf von 24 Stunden verlässt. Entscheidend für die Abrechnung ist daher immer die Einschätzung des (Chef-)Arztes, der zu Beginn der Behandlung festlegt, ob eine stationäre Versorgung erforderlich ist oder nicht.

… doch Vorsicht bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer

Führt die vorzeitige Entlassung des Patienten aus einer notwendigen stationären Behandlung aber dazu, dass die untere Grenzverweildauer unterschritten wird, muss die Klinik entsprechende Vergütungsabschläge hinnehmen. Denn es ist egal, aus welchem Grund die untere Grenzverweildauer unterschritten wird. Auf die Einschätzung des behandelnden Arztes, wie lange der Patient voraussichtlich stationär behandelt werden muss, kommt es daher auch nicht an, da insoweit keine starren Vorgaben hinsichtlich der „richtigen“ Verweildauer im jeweiligen Krankheitsfall bestehen.

FAZIT | Die Entscheidung des OLG Köln verdeutlicht, dass nicht nur die Risikoaufklärung vor der Behandlung, sondern auch die Sicherungsaufklärung nach der Behandlung hohe Anforderungen stellt, um Haftungsrisiken zu vermeiden. Im Falle der vorzeitigen Entlassung auf Wunsch des Patienten „gegen ärztlichen Rat“ kann der Patient nur dann eigenverantwortlich urteilen, wenn ihm die Tragweite seiner Entscheidung bewusst ist. Er ist daher umfassend darüber aufzuklären, welche Risiken bei ihm aufgrund einer verfrühten Entlassung entstehen.

Möchte der Patient in Kenntnis dieser Risiken trotzdem entlassen werden, sollte der Arzt dies sowie die wesentlichen Einzelheiten des Aufklärungsgesprächs in der Krankenakte dokumentieren. Dies ist erforderlich, um einem Haftungsrisiko auch vor Gericht standhalten zu können. Im Idealfall sollte der Patient aufgefordert werden, die entsprechende Aufklärung gegenzuzeichnen. Die vorzeitige Entlassung des Patienten auf eigenen Wunsch hat zudem in einigen Fällen die unerwünschte Folge, dass die untere Grenzverweildauer unterschritten wird. Dies führt zum Teil zu erheblichen Abschlägen bei der Vergütung.

Im Ergebnis hat eine vorzeitige Entlassung des Patienten auf eigenen Wunsch somit zweierlei zur Folge: Zum einen erhöht sich das Haftungsrisiko für den behandelnden Arzt, zum anderen verringert sich unter den geschilderten Umständen die wirtschaftliche Rentabilität des Behandlungsfalls für den Klinikträger.