Der Honorararzt im Krankenhaus: Welcher rechtliche Rahmen gilt für ihn?

von Norbert H. Müller, Fachanwalt für Arbeits- und für Steuerrecht, undRechtsanwältin Anke Vorrink, LL.M., Kanzlei Klostermann pp., Bochum

Zunehmend greifen Klinikverwaltungen auf kurzfristig einsetzbare Honorarärzte zurück, um ärztlichen Engpässen entgegenzutreten. Deren Tätigkeit ist manchen Chef- und Oberärzten ein Dorn im Auge, laufen sie doch außerhalb des Hierarchiegefüges und können daher kaum geführt werden – Konflikte sind damit vorprogrammiert. Gerade Oberärzte empfinden Honorarärzte manchmal als (zu) gut bezahlte unliebsame Konkurrenz. Grund genug, die rechtlichen Rahmenbedingungen für honorarärztliche Tätigkeiten einmal genau zu beleuchten. 

Definition der honorarärztlichen Tätigkeit

Ausdrücklich vorgesehen ist die honorarärztliche Tätigkeit vom Gesetzgeber im Zuge des Versorgungsstrukturgesetzes (VStG) und des Gesetzes zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (PEPP). So bestimmte der Gesetzgeber, dass mit Wirkung zum 01.01.2013 allgemeine Krankenhausleistungen „auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte“ erbracht werden können (§ 2 Abs. 1 S. 1 Krankenhausentgeltgesetz, KHEntgG). Niedergelassene Vertragsärzte können im Rahmen der vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus (§ 115a Abs. 1 S. 2 SGB V) und beim ambulanten Operieren im Krankenhaus (§ 115b Abs. 1 S. 4 SGB V) beteiligt werden.

Eine Definition des „HonorararztesT“ hat der Gesetzgeber aber nicht vorgegeben. Dennoch kann anhand der genannten Beteiligungsformen abgeleitet werden, dass der Honorararzt – sei es mit oder ohne eigene Niederlas-sung – ärztliche Leistungen sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich des Krankenhauses erbringt. Grundlage für entsprechende Leistungserbringungen ist in der Regel eine Kooperationsvereinbarung mit der Klinik, die weder ein Anstellungsverhältnis noch eine Tätigkeit als Beleg- oder Konsiliararzt beinhaltet.

Keine wahlärztlichen Leistungen durch den Honorararzt

Wahlärztliche Leistungen können durch den Honorararzt nach der neuesten Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH-Urteil vom 16.10.2014, Az. III ZR 85/14) ausdrücklich nicht erbracht werden. Der Grund ist im Gesetzestext zu suchen: Dort hat der Gesetzgeber den Honorararzt nicht als Leistungserbringer einer Wahlleistungsvereinbarung vorgesehen. Verträge zwischen einem Honorararzt als Wahlarzt und einem Patienten sind demzufolge nichtig, erbrachte Leistungen können daher nicht abgerechnet werden. Dies ist sowohl aus organisatorischer als auch aus wirtschaftlicher Sicht von erheblicher Relevanz.

Ist der Honorararzt scheinselbstständig?

In der Rechtsprechung geht es immer wieder um die Frage, ob es sich bei einer honorarärztlichen Tätigkeit um eine Scheinselbstständigkeit handelt. Der versicherungsrechtliche Status eines Mitarbeiters richtet sich nach § 7 Abs. 1 SGB IV. Als Beschäftigung gilt danach eine nicht-selbstständige Arbeit, insbesondere in einem Angestelltenverhältnis. Anhaltspunkte hierfür:

  • Es liegt eine Tätigkeit nach Weisung vor, also ein persönliches Abhängigkeitsverhältnis zum Arbeitgeber.
  • Der Arzt ist in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers hinsichtlich Zeit, Dauer, Ort und Art der Ausführung der Tätigkeit eingegliedert.

Demgegenüber ist die selbstständige Tätigkeit von der Rechtsprechung durch die Möglichkeit gekennzeichnet, über die eigene Arbeitskraft und die im Wesentlichen frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit selbst zu verfügen. Die Rechtsprechung schaut sich hierbei jeden Einzelfall kritisch an. Es gibt jedoch Anhaltspunkte für eine Selbstständigkeit. Dies sind

  • das Vorhandensein eines eigenen Unternehmerrisikos und
  • einer eigenen Betriebsstätte sowie
  • der Einsatz eigener Betriebsmittel.

PRAXISHINWEIS | Stellt sich im Rahmen einer Betriebsprüfung heraus, dass eine Scheinselbstständigkeit vorliegt, ist mit enormen Rückzahlungen zu rechnen. Derartige Fälle haben in der jüngeren Vergangenheit zu erheblichen wirtschaftlichen Schäden bei verschiedenen Klinikträgern geführt.

Arbeitszeiten von Honorarärzten

Bei Honorarärzten handelt es sich meist um Vertragsärzte, die „nebenbei“ in der Klinik arbeiten. Wie viele Stunden dürfen sie dort arbeiten? Um eine Flexibilisierung der vertragsärztlichen Berufsausübung von Vertragsärzten zu ermöglichen, hat der Gesetzgeber bereits im Jahr 2012 den § 20 Abs. 1 Ärzte-Zulassungsverordnung neu geregelt. Dort heißt es:

  • § 20 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV (Ausschnitt)

Ein Beschäftigungsverhältnis (…) steht der Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegen, wenn der Arzt unter Berücksichtigung der Dauer und zeitlichen Lage der anderweitigen Tätigkeit den Versicherten nicht in dem seinem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung steht (…).

Bisher urteilte das Bundessozialgericht, dass der Vertragsarzt bei einer bis zu 13 Wochenstunden umfassenden Nebentätigkeit noch in erforderlichem Umfang den Patienten seiner eigenen Praxis zur Verfügung steht (bei vollem Arztsitz). Urteile zur Neuregelung sind – soweit ersichtlich – nicht vorhanden, sodass der Vertragsarzt diese 13 Stunden als Honorararzt arbeiten kann.

Leistungsfähigkeit der Fachabteilung

Es stellt sich die Frage, wie viele Honorarärzte jeweils in einer Fachabteilung eines Krankenhauses tätig sein dürfen. Diskutiert wird auch, ob die Einbeziehung von Honorarärzten die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses beeinflusst und sich auf die Möglichkeit auswirkt, dass das Krankenhaus in den Krankenhausplan aufgenommen wird.

Gesetzliche Vorgaben

Zwar ist in einigen Landeskrankenhausgesetzen (LKG) vorgesehen, dass das Krankenhaus in Fachabteilungen mit jeweils einem leitenden Arzt gegliedert sein muss (§ 26 Abs. 2 LKG Mecklenburg-Vorpommern). Die LKGs schweigen jedoch dazu, wie die Fachabteilungen im Einzelnen zu organisieren sind.

Aus dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (§ 2 Abs. 1 Nr. 1) und dem Sozialgesetzbuch V (§ 107 Abs. 1 Nrn. 1 bis 4) ergibt sich, welche Anforderungen an ein leistungsfähiges Plan-Krankenhaus zu stellen sind: Danach muss das Krankenhaus entsprechend seinem Versorgungsauftrag Pflege-, Funktions- und medizinisch-technisches Personal vorhalten, das jederzeit verfügbar ist. Große Zweifel an dieser Voraussetzung können zumindest dann bestehen, wenn eine Fachabteilung überwiegend mit Honorarärzten betrieben wird.

Ansicht der Gerichte

Grundsätzlich sieht die verwaltungsgerichtliche Rechtsprechung keine Probleme hinsichtlich der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses, wenn vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasste Leistungen auch durch Honorarärzte erbracht werden (siehe z. B. Oberverwaltungsgericht Berlin, Beschluss vom 26.06.1996, Az. 7 S 144/96, oder Verwaltungsgericht Hannover, Urteil vom 22.07.2010, Az. 7 A 1629/09).

Der Einsatz von Honorarärzten ist jedoch durch den gesetzlich verankerten, zwingend einzuhaltenden fachärztlichen Standard begrenzt. Kommt es z. B. zu einer personellen Unterbesetzung, können in deren Folge Organisationsfehler des Krankenhausträgers und des Krankenhausleiters sowie ein Übernahmeverschulden des die Fachabteilung leitenden Arztes haftungsrechtliche Relevanz erlangen.

FAZIT | Diese Ausführungen zeigen, dass eine Tätigkeit von Honorarärzten lediglich in eng umrissenen Grenzen möglich ist. Obwohl nach dem Willen des Gesetzgebers honorarärztliche Tätigkeiten ausdrücklich vorgesehen sind, sollte jeder Krankenhausträger genau hinterfragen, ob der Einsatz von Honorarärzten in seinem Hause sinnvoll ist – gerade vor dem Hintergrund der erörterten organisatorischen und wirtschaftlichen Risiken. Diese sollten betroffene Oberärzte z. B. ihrem Chefarzt vor Augen führen, falls diese hier noch nicht bekannt sind.

Nicht zu unterschätzen ist zudem, dass Honorarärzte oft nur punktuelle Arbeiten übernehmen und dem interdisziplinären Behandlungsteam im Alltag als Ansprechpartner nur selten zur Verfügung stehen. Auch dies könnte mancherorts zu Unruhe und Unmut, im schlimmsten Fall zu Versorgungsengpässen führen.