Der „Physician Assistant“: Statt „Königsweg“ eher ein Weg in die Sackgasse

von Rechtsanwalt Anno Haak, LL.M., Kanzlei lennmed.de, Bonn, Berlin, Baden-Baden, www.lennmed.de

Das deutsche Gesundheitswesen gilt als eines der besten weltweit. Die hohe Versorgungsqualität ist auch in der konsequenten Anwendung des Approbationsvorbehalts begründet. Unabhängig davon bestehen Versorgungsengpässe. Ob man diese durch die Ausweitung von akademisierten Gesundheitsfachberufen wie dem Physician Assistant (PA) schließen sollte, wie es momentan häufig diskutiert wird, ist mehr als fraglich.

Versorgungslücken sind durch Delegation nicht zu schließen

Die verbesserte Ausbildung von Delegationsempfängern – sei es als PA, sei es durch andere „studierte“ Gesundheitsfachberufe – kann per se ohne Aufweichung des Approbationsvorbehalts den Ärztemangel nicht beheben. Die Delegation ärztlicher Leistungen setzt ihrem Wesen nach eine Überwachung des Empfängers auch bei nachgeordneten heilberuflichen Tätigkeiten voraus. „Überwachung“ bedeutet zwar nicht ein dauerndes „Händchenhalten“, wohl aber die jederzeitige Eingriffsmöglichkeit des delegierenden Arztes. Diese Voraussetzung setzt der Delegation natürliche Grenzen. Eine Beendigung bestehender Versorgungslücken ist damit nicht zu erreichen.

Zumindest der Erstkontakt und die Einleitung der Therapie müssen ohnehin dem Arzt vorbehalten bleiben. Die ärztliche Erstuntersuchung, die Diagnose und die Einschätzung der Therapiebedürftigkeit sowie die Auswahl des Therapieregimes ist ärztliche Kernaufgabe, die auch durch die Tendenz zur Akademisierung der Gesundheitsfachberufe nicht zu ersetzen ist.

Die Substitution, also die Ersetzung ärztlicher Tätigkeit durch selbstständig behandelnde Träger von Gesundheitsfachberufen wie dem PA, ist zur Schließung von Versorgungslücken etwa in ländlichen Gebieten und zur Aufrechterhaltung der Qualität der Versorgung deshalb kein geeignetes Mittel.

„Doctor light“ statt Entlastung

Solch eine Ausweitung von Delegation, die in Wahrheit in Richtung Substitution weist, führt im Zusammenhang mit der Zersplitterung der akademischen Ausbildung von Medizinern und ihren Hilfskräften vielmehr direkt auf den abschüssigen Weg hin zu einem „Doctor light“. Das sieht auch der 118. Deutsche Ärztetag so, wenn er „die Akademisierung von Gesundheitsfachberufen mit dem Ziel der Substitution“ ablehnt (S. 205 f. des Beschlussprotokolls).

Der Beschluss wurde nicht ohne Anlass gefasst. Erst kürzlich beschloss der Gesetzgeber mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (VSG) eine weitere Ausweitung der Delegation ärztlicher Tätigkeiten auf nicht-ärztliches Personal.

Vergütung delegierbarer Leistungen weist in Richtung Substitution

Die Vergütung delegierter Leistungen soll künftig im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) besonders bepreist werden (Neuregelung von § 87 SGB V). Das ist nichts anderes als ein vergütungsrechtlicher Schritt in Richtung Aushöhlung des Arztvorbehalts! Vordergründig geht es zwar auch bei dieser Neuregelung nur um die Delegation. Die Begründung des Gesetzgebers, hiermit „auch in Zukunft die flächendeckende ambulante Versorgung“ (BT-Drs. 18/4095, S. 94) sicherstellen zu wollen, zeigt aber, dass in Wahrheit der Weg in Richtung Substitution beschritten wird.

Notfallsanitäter-Gesetz als schlechtes Beispiel

Wohin das im Ergebnis führen kann, zeigt § 4 des Notfallsanitäter-Gesetzes: Es sieht als Ausbildungsziel der Sanitäter die eigenständige Erstdiagnose, die autonome Entscheidung über die Hinzuziehung eines Arztes sowie – falls nötig – die medizinische Notfallversorgung bis zur Ankunft eines approbierten Mediziners vor. Ausgerechnet in Notfällen kann man somit auf die medizinische Versorgung eines Nichtapprobierten angewiesen sein. Dieser Dammbruch darf nicht für die ambulante Versorgung fortgeschrieben werden!

Wenn der Ärzteschaft die Aushöhlung des Arztvorbehalts gemeinhin als „Entlastung“ verkauft wird, hat dies im Übrigen seinen Preis. So heißt es in der Gesetzesbegründung des GKV-VSG:

  • GKV-VSG (Auszug aus der Gesetzesbegründung)

„Da delegierbare Leistungen nur Leistungen umfassen, die bislang von Ärzten erbracht werden, ist zur Vermeidung einer Doppelfinanzierung bei Schaffung gesonderter Abrechnungspositionen für Delegationsleistungen eine Anpassung der Bewertung ärztlicher Gebührenpositionen (zum Beispiel Bereinigung um die delegationsfähigen Leistungsanteile) zu überprüfen.“ (BT-Drs. 18/4095, S. 94)

Dies alles wohlgemerkt bei fortbestehender „(Gesamt-)Verantwortung für Diagnostik und Therapie“, die „bei dem Arzt verbleibt“ (BT-Drs., ebd.). Mit anderen Worten: Der Arzt hat dieselbe Verantwortung wie bisher für das im Ergebnis gleiche Geld bei schwerer zu überblickendem Haftungsrisiko. Eine wirkliche Entlastung sieht anders aus!

FAZIT | Gegen die Entlastung im administrativen Bereich ist ebenso wenig einzuwenden wie gegen die bessere Ausbildung von Gesundheitsfachberufen. Auch die eng verzahnte Kooperation der Gesundheitsfachberufsträger mit dem gesamtverantwortlichen Arzt ist zu begrüßen. Es sollte aber der Tendenz begegnet werden, über das Einfallstor der „Delegation“ den Arztvorbehalt auszuhöhlen. S

chon der Grundansatz der Übernahme amerikanischer Ideen wie des PA in das deutsche Gesundheitswesen ist deshalb kritisch zu hinterfragen. Die Akademisierung von Gesundheitsfachberufen ist zudem kein geeigneter Weg, Versorgungsengpässe – wie sie z. B. im ländlichen Raum bestehen – oder den partiellen Ärztemangel zu beseitigen. Hier ist vielmehr der Gesetzgeber aufgerufen, Anreizsysteme gerade für junge approbierte Ärzte zu schaffen, sich auch in dünn besiedelten Gebieten niederzulassen.