Orientierung an Fallpauschalen in der Krankenhausfinanzierung: das DRG-System

von Dr. Christopher Niehues, LL.M., und Linda Winkelhaus, Betriebswirte und Krankenhausberater, HC&S AG, Münster, www.hcs-consult.de

Die Gestaltung eines Vergütungssystems ist wesentlich durch die Kostenstruktur und die gewünschten Anreize geprägt. Seit 01.01.2004 ist das System der diagnosebezogenen Fallgruppen (Diagnosis Related Groups DRGs) für alle deutschen Krankenhäuser verpflichtend. Dieses sollte die Fehlanreize korrigieren, die durch die vorherige Vergütung entstanden waren. Inzwischen werden die Forderungen nach einer Korrektur des DRG-Systems lauter: Die damit auf die Krankenhäuser und deren Mitarbeiter übertragene Kostenverantwortung wird zunehmend als „Ökonomisierung der Medizin“ kritisiert.

Typischer Kostenverlauf des Krankenhausaufenthalts

Der Großteil der Kosten entsteht durch aufwendige Untersuchungen und Eingriffe zu Beginn des stationären Aufenthalts. Das vor Einführung der DRGs geltende Vergütungssystem schuf Fehlanreize: Tagesgleiche Pflegesätze verleiteten zu möglichst langen Aufenthalten der Patienten und führten im internationalen Vergleich zu extrem hohen Verweildauern. Ein grundlegender Systemwechsel war aus gesundheitsökonomischer Perspektive dringend erforderlich.

DRG-Systeme in Europa

Zunächst waren DRGs vor allem als Patientenklassifikationssystem zur Qualitätssicherung gedacht. Heute werden in den meisten Ländern verschiedene DRG-Systeme für Abrechnungszwecke genutzt. Der DRG-Begriff wird landesspezifisch bzw. sogar innerhalb eines Landes oft in unterschiedlichen Zusammenhängen verwendet. So nutzen z. B. Schweden und Finnland DRGs hauptsächlich für die Bewertung der durchschnittlichen Fallschwere in Krankenhäusern und zur Anpassung deren globaler Budgets. Frankreich und Deutschland z. B. verwenden den Begriff als Synonym für eine pauschale fallbezogene Krankenhausvergütung. Diese Unterschiede sind zum einen durch die unterschiedlichen Einführungszwecke und -zeitpunkte in den europäischen Mitgliedsstaaten bedingt. Zum anderen wurden die DRG-Systeme mit Blick auf die spezifischen Anforderungen der nationalen Gesundheitssysteme teils stark modifiziert. So ist in Europa eine heterogene DRG-Landschaft entstanden.

Quelle: Geissler, A./Scheller-Kreinsen, D./Quentin, W./Busse, R. (2012): DRG-Systeme in Europa. In: Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz, 55. Jg., Nr. 5, S. 633-642.

Obwohl sich die landesspezifischen DRG-Systeme in vielen Details unterscheiden, basieren sie i. d. R. auf der International Classification of Diseases (ICD), einem Klassifikationssystem der World Health Organization (WHO). Neben den Diagnosen werden die im Krankenhaus erbrachten Leistungen in Form von Prozeduren (OPS-Codes) erfasst und verschlüsselt.

Hoher Detaillierungsgrad des deutschen DRG-Systems

Das deutsche DRG-System (G-DRG-System; G steht für German) zeichnet sich zwar durch seinen extrem hohen Detaillierungsgrad aus, Qualitätsaspekte und Kosten der Daseinsvorsorge werden aber bislang nicht bei der Vergütung berücksichtigt. Im Jahr 2016 hat der Gesetzgeber erstmals den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beauftragt, qualitätsabhängige Vergütungselemente für Krankenhausleistungen zu gestalten. Rechtsgrundlage sind § 5 Abs. 3a Krankenhausentgeltgesetz und § 136b Abs. 1 und Abs. 9 Sozialgesetzbuch V. Dazu entwickelt das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) ein erstes Konzept für Leistungen bzw. Leistungsbereiche, die sich für qualitätsabhängige Zu- und Abschläge eignen. Mit ersten Empfehlungen wird im Sommer 2017 gerechnet.

Funktionsweise des G-DRG-Systems

In ausgewählten Krankenhäusern werden tatsächliche Behandlungskosten kalkuliert und an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) übermittelt. Das InEK fasst die zahlreichen Datensätze zusammen und ermittelt über die Durchschnittskosten gleichartiger Erkrankungen die entsprechenden Fallpauschalen.

In den DRGs werden somit einzelne Behandlungsfälle anhand von bestimmten Kriterien zu Fallgruppen zusammengefasst, sodass sich Behandlungsfälle ergeben, die medizinisch ähnlich und hinsichtlich der Behandlungskosten möglichst homogen sein sollen. Der jeweils aktuelle DRG-Fallpauschalenkatalog beruht auf den Kostendaten des vorletzten Jahres. Durch eine solche „veraltete“ Durchschnittskostenbetrachtung können die tatsächlichen Kosten im Einzelfall teilweise stark von der gewährten DRG-Fallpauschale abweichen. Somit wird also nicht jeder Einzelfall vollständig aufwandsgerecht vergütet.

In der Praxis werden für die Abrechnung eines Behandlungsfalls alle medizinischen und pflegerischen Leistungen nach vorgegebenen Richtlinien mithilfe eines EDV-Systems (DRG-Grouper) verschlüsselt (Kodierung). Der Grouper bestimmt aus der eingegebenen Kombination von Diagnosen, Prozeduren und patientenbezogenen Faktoren eines Falls die zugehörige DRG-Pauschale.

MERKE | Der Algorithmus zur Ermittlung von DRG-Pauschalen wird vom InEK festgelegt und ist in einem sogenannten „Definitionshandbuch“ veröffentlicht (online unter www.g-drg.de). Die Ansteuerung der „richtigen“, d. h. sachgerechten DRG hängt dabei wesentlich von einer sorgfältigen und vollständigen Dokumentation und Kodierung ab.

 

Prüfung der Krankenhaus-Abrechnung

Alle Patientenstammdaten sowie die Diagnose- und Prozeduren-Codes werden elektronisch (sogenannte § 21-Daten) an die Krankenkassen übermittelt. Diese prüfen die Abrechnungsdaten auf ihre Plausibilität. Bei Zweifeln an der Richtigkeit bzw. Erforderlichkeit der Maßnahmen dürfen die Kassen jedoch nicht selbst Einsicht in die Behandlungsunterlagen nehmen. Sie können lediglich den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Überprüfung beauftragen. Die Art und Weise der Abrechnungsprüfung unterscheidet sich je nach regionaler Organisation der Krankenkassen und des MDK.

MERKE | Zahlreiche praktische Probleme ergeben sich bei der Kodierung, der Abrechnung gegenüber den Kassen und dem Handling von MDK-Anfragen. Ein Grund liegt im hohen Detaillierungsgrad des G-DRG-Systems. Die steigende Zahl an ICD- und OPS-Codes sowie immer differenziertere DRGs sind zwar notwendig, aber häufig nicht mehr praktikabel. Aufgrund knapper Personalressourcen fehlt es Ärzten und Pflegekräften außerdem oft an Zeit für die notwendige Primärdokumentation. Diese Problematik wird sich zukünftig im Hinblick auf qualitätsorientierte Zu-/Abschläge weiter steigern, denn auch hier ist die Dokumentation Grundlage einer guten Kodierung und somit Hauptvoraussetzung der sachgerechten Fallvergütung.

 

Kritik am derzeitigen DRG-System

Zunehmend wird das G-DRG-System als „Ökonomisierung der Medizin“ generell infrage gestellt. Die Liste der Kritikpunkte ist lang: Fehlanreize bezogen auf die Mengenorientierung, unzureichende Berücksichtigung von Qualitätsaspekten, die Kalkulationsmethodik des InEK auf Basis von Vergangenheitsdaten und Durchschnittskosten, Zusammensetzung der Kalkulationsstichprobe, hoher Bürokratie- und Verwaltungsaufwand (z. B. durch Dokumentation und aufwendige MDK-Prüfungen).

Als Reaktion auf die Kritik hat die Bundesregierung mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) verschiedene Umstrukturierungen des DRG-Systems angestoßen. Z. B. sollen Zu- und Abschläge die Qualitätsorientierung forcieren. Weiterhin ist geplant, sachkostenintensive DRGs niedriger und solche mit hohem Personalkostenanteil höher zu vergüten. Die verpflichtende Teilnahme bestimmter Häuser an der InEK-Kalkulation soll außerdem die Repräsentativität der Stichprobe erhöhen. Zusätzlich prüft eine Expertenkommission, ob der Pflegebedarf in Krankenhäusern zurzeit sachgerecht abgebildet wird. Dabei ist eine Umverteilung zugunsten pflegeintensiver Fälle wahrscheinlich. In einigen Bereichen wird es konkrete Mindestvorgaben für die Personalstärke geben. Unklar bleibt aber, woher dieses Personal kommen und wie es refinanziert werden soll. OH wird Sie über die weitere Entwicklung informieren.